13.1. Основные психотерапевтические приемы

Психотерапией называют самые различные методы целенаправленного психологического воздействия на пациента (посредством слова, эмоциональных отношений, совместной деятельности) с целью улучшения состояния его здоровья и повышение устойчивости к стрессу.

Вероятно, можно говорить о том, что психотерапия существует столько, сколько существует человеческая цивилизация.

Однако, каким бы великим человеком ни был психотерапевт, центральной фигурой в психотерапии является все же пациент с его индивидуальными особенностями, неудовлетворенными потребностями, уникальной ситуацией и специ- фическим окружением (семья, друзья, коллеги). Врач никогда не должен забывать о том, что он призван помогать пациенту двигаться в том направлении, которое человек избрал по своей воле. Высокомерное отношение к больному как к слепому, беспомощному котенку, которого следует научить жизни, игнорирование интересов личности и ее развития аморальны и полностью противоречат сути врачебной профессии.

Было бы неправильно рассматривать психотерапию только как процесс воздействия врача на больного. Психологам хорошо известно, что «перевоспитать» взрослую личность практи-чески невозможно. Попытки активного вмешательства во внутренний мир воспринимаются пациентом как агрессия и вызывают отчаянное сопротивление с его стороны.

В специальной литературе приведено огромное количество вариантов психотерапии и подробно описана методика каждого из них. Однако с практической точки зрения важно выделить некоторые основные признаки, отличающие один вид психотерапии от другого. Это необходимо в первую очередь для того, чтобы точнее определить показания к использованию того или иного метода.

В частности, различают директивные и недирективные методики. Директивные методы заключаются в том, что врач активно навязывает предлагаемый им способ выхода из ситуации, не позволяет больному высказать свое мнение, действует с высоты своего авторитета. В большинстве случаев излишняя директивность рассматривается как явный недостаток психотерапии, поскольку она снимает с больного ответствен-ность за выздоровление, подчиняет его воле врача, может иг-норировать его истинные потребности. Однако в экстремаль-ных ситуациях, когда поведение пациента дезорганизовано чрезмерной тревогой (экстренная госпитализация, подготовка к операции, ситуация, угрожающая жизни), директивный подход позволяет быстро успокоить больного, настроить его на сотрудничество с врачами. В процессе выздоровления все более важными становятся недирективные методы, которые основаны на расспросе пациента, изучении его мнения, само-стоятельном поиске и сравнении нескольких способов выхода из ситуации. Такие методы развивают в пациенте независи- мость, уверенность, что он сам способен помочь себе в случае необходимости.

Принципиальным является разделение методов психотерапии на экспрессивные и суппортивные .

Сходный смысл несет разделение методов психотерапии на активизирующие и успокаивающие. Активизирующие (энерги- зирующие) методы направлены на повышение стремления к действию, борьбе, самореализации. Так, в период реабилита-ции после травмы, инфаркта или инсульта часто приходится настаивать на более активном включении пациента в деятель-ность, тренировку нарушенных двигательных и умственных навыков. Успокаивающие (релаксирующие) методы направлены на снятие внутреннего напряжения, тревоги. Они особенно полезны в остром периоде переживания стресса. Их используют для лечения болезней, связанных с внутренним напряжением (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бессонница).

Психотерапия может проводиться индивидуально или в группе.

Кроме явного психотерапевтического воздействия, существуют и косвенные методы, которые оказывают влияние на состояние здоровья через обстановку медицинского учреждения, атмосферу в палате, демонстрируемые отношения в медицинском коллективе (общее согласие или разногласия), форму введения лекарств, дополнительные лечебные методики (фи-зиотерапия, массаж, лечебная физкультура и пр.).

Вне зависимости от того, какой именно будет избран метод психотерапевтического воздействия, всегда следует помнить об общих феноменах, которые являются непременными эле-ментами психотерапии.

Установление контакта можно считать одним из важнейших условий успешности психотерапевтической работы. Если врач не сможет установить доверительных, откровенных отношений с пациентом, вызвать его на сотрудничество, то все дальнейшие усилия, скорее всего, будут бесплодны. К сожалению, возможность контакта не всегда находится во власти врача: так, интровертированный, недоверчивый, заряженный предрассудками пациент может последовательно отказываться от взаимодействия. Трудно переоценить значение первой встречи в формировании взаимопонимания и доверия.

Доверительные отношения еще не гарантируют плодотворного сотрудничества. Излишняя близость врача и больного тоже может повредить лечению. Мы уже писали о том, что конфликт трудно разрешить, если вы находитесь внутри него (см. раздел 8.2). Поэтому врач должен выдерживать определенную дистанцию по отношению к проблемам пациента. Принять проблемы больного на себя — значит занять позицию заботливой матери, т. е. снять с больного всю ответственность за его выздоровление. В профессиональной психотерапии, напротив, иногда стараются подчеркнуть взаимные обязательства сторон в виде письменного или устного контракта, где оговариваются длительность лечения, обязанности и права больного и терапевта, цели проводимого лечения, признаки достигнутого успеха. Такой контракт подчеркивает уважение к пациенту, призывает его ко взрослому и разумному отношению к своему здоровью.

3. Фрейд был первым, кто обратил внимание на явления переноса и контрпереноса в психиатрии. Переносом (трансфер) он обозначил невольное направление на врача подавляемых чувств, которые пациент испытывал (или испытывает) к значимым для него лицам (родителям, другим членам семьи). Это выражается в неожиданном раздражении, негодовании или, напротив, в знаках детской привязанности, покорности, влюбленности во врача. Явное выражение таких чувств позволяет пациенту «отреагировать», т.

Поскольку психотерапия призвана изменить человека, усилия врача не могут не сталкиваться с сопротивлением, т. е. неосознаваемым стремлением сохранить все так, как было прежде. Сопротивление заметно по тому, как пациент все активнее использует психологические защиты, уходит от серьезного и глубокого анализа проблемы. Иногда испытывающий внутреннее сопротивление больной активно избегает встреч с врачом, прячется от него, пропускает назначенные визиты, оберегая себя от обсуждения болезненных тем. Само обсуждение феномена сопротивления может оказаться полезным для вы-здоровления.

Сопротивление определяет то, что движение к выздоровлению в процессе психотерапии никогда не бывает плавным и последовательным. Напротив, весьма характерны резкие скачки, когда мысль, к которой врач направлял больного, является к нему в виде инсайта — внезапного озарения или прозрения, интуитивного понимания. Для внутренне скованных пациентов характерно разрешение конфликта путем катарсиса — эмоционального отреагирования, освобождения от всего мелкого и поверхностного, установления чувства прикос-новения к истине. Примером катарсиса можно считать «очи-щающие слезы» в сочетании с улыбкой и чувством перепол-няющего счастья.

Часто на эффективность психотерапии влияет микросоциальное окружение пациента: мнение родителей, супруга, друзей, других больных в палате. Врач должен быть готов к взаимодействию со всеми этими людьми во имя достижения поставленной цели.

В специальной литературе описано множество психотерапевтических методов: поведенческая (бихевиоральная) терапия, психоанализ, гештальт-терапия, психодрама, гипноз, нейролингвистическое программирование, арттерапия, транс- актный анализ, позитивная терапия и пр. Освоение каждого из этих методов—длительный процесс, который должны пройти профессионалы, посвятившие себя психотерапии. Краткое описание некоторых из этих методов дано в учебниках по психиатрии, более подробно с ними можно познакомиться в специальных руководствах. При всем разнообразии методов можно отметить, что количество предлагаемых психо-терапевтических приемов ограничено, многие из них исполь-зуются приверженцами самых различных направлений психо-терапии (табл. 13.1). В приведенной таблице примерно очер-чен круг проблем, решаемых с помощью каждого приема, од-нако не следует забывать и то, что выбор лечебной тактики зависит не только от пациента, но и от особенностей врача. Так, для проведения внушения требуются высокая самоуве-ренность, непререкаемый авторитет и зрелость. Для примене-ния парадоксальных техник требуется склонность к нестан-дартному диалектическому мышлению, для лечения с помо-щью притч нужны начитанность и образованность. Наконец, немаловажна вера самого врача в преимущества той методи-ки, которую он выбирает. Обычно в лечении используется сразу несколько приемов: суггестия с релаксацией, переубеж-дение посредством изложения притчи, анализ вместе с отреа- гированием в действии.

Таблица 13.1. Основные психотерапевтические приемы и их практическое применение Психотерапевтический прием

Суть приема

Практическое применение Основанное на логике и аргументах, директивное или недирективное изме-нение точки зрения Недирективный метод, ос-нованный на сопоставле-нии индивидуальной си-туации и сказочного сю-жета. Притча может быть рассказана терапевтом или выдумана пациентом Директивное навязывание эмоционально окрашенной информации, минуя логический ее анализ

Снятие внутреннего на-пряжения посредством слова или косвенно, с по-мощью музыки, массажа, запахов

Формирование защитных условных рефлексов путем повторного подкрепления

Торможение патологиче-ского условного рефлекса путем столкновения с ус-ловным раздражителем в отсутствие подкрепления Директивное и недирек-тивное вскрытие неосоз-наваемых психологических механизмов болезни для их сознательного преодо- лёния

Переубеж-дение

Притчи

Внушение (суггестия)

Релаксация

Подкрепление условного рефлекса Торможение условного рефлекса

Психологический анализ

Применяется у пациентов со склонностью к рассудочной деятельности, часто при депрессии Метод годится для детей и взрослых, однако сложность притчи должна соответствовать интеллекту и способности к воображению паци-ента

Больше подходит людям с преобладанием первой сиг-нальной системы (демонст-ративные, возбудимые), де-тям. Нацелена на преодоление симптома, подчеркивает зависимость пациента от врача

Применяется при устало-сти и внутреннем напряже-нии. Не разрешает внут-реннего конфликта, но по-вышает устойчивость к стрессу

Направлено на преодоление симптома, не влияет на личностные причины болезни

Используется для преодоления фобий (навязчивых страхов), не влияет на личностные причины болезни

Направлен на вскрытие и преодоление личностных и глубинных причин болез-ни, на разрешение внутри- личностного конфликта. От пациента требуются достаточная воля к измене-нию своей жизни и спо-собность вынести эмоцио-нально неприятную ин-формацию

Психотерапевтиче-ский прием

Суть приема

Продолжение

Практическое применение Директивный метод формирования навыков защитного (ритуального) по-ведения в психологически сложных ситуациях

Освобождение от патологических комплексов путем творческого самовыра-жения в группе или индивидуальной деятельности

Недирективные техники, выражающиеся в алогичных, невыполнимых инст-рукциях, которые заставляют человека искать иной, основанный на чув-ствах способ решения проблемы

Недирективные методы снятия напряжения и реа-билитации путем изменения отношения к существующей проблеме

Возможно обучение как самих пациентов, так и членов их семьи (родителей, супруга, детей). Лучше под-ходит для педантичных и застревающих личностей Подходит для детей и взрослых. Не избавляет от внутренних конфликтов, но позволяет удовлетворять ак-туальные потребности в символической форме Подходят для индивидуальной и семейной терапии, особенно для пациентов, склонных к самоанализу и избыточной рассудочной деятельности. Высокоэффективны при страхе неудачи и для преодоления пси-хологических игр Возможно как формирование «мирного сосущество-вания» с проблемой, так и ее преодоление, поскольку она более не кажется нераз-решимой Переубеждение—это основанное на логике изменение точки зрения пациента. Переубеждение может проходить директивно, когда пациент молча выслушивает аргументы врача. Однако более эффективным считается недирективная беседа, в которой врач предлагает пациенту самому найти ответ на беспокоящий его вопрос, т. е. врач переадресует вопрос больного к нему самому: «А что вы сами думаете по этому поводу?», «Какие, на ваш взгляд, варианты решения проблемы существуют?», «Попытайтесь выделить сильные и слабые стороны каждого из предлагаемых решений». Такая коррекция лучше подойдет людям со склонностью к рассудочной деятельности (преобладание второй сигнальной системы). Часто переубеждение используют для коррекции иррациональных убеждений больных в состоянии депрессии (рационапьно-эмотив- ная терапия А. Эллиса и когнитивная терапия А. Бека). Так, совместный анализ таких утверждений больных, как «Никто

меня не любит», «Мне всегда не везло», «Ничего нельзя сделать», «Я должен сдерживать себя», «Я не могу поступить иначе», показывает, что больные сами могут разглядеть шаткость таких убеждений, если врач своими вопросами направляет их.

Одной из частых логических ошибок пациентов считают иллюзию альтернативного выбора, т. е. уверенность, что в сложившейся ситуации есть только два взаимоисключающих выхода. Например, выбор «выходить замуж за богатого или за любимого» лишь на первый взгляд кажется альтернативным. В действительности можно придумать много выходов: например, выйти замуж за одного и взять другого в любовники или найти третьего, который окажется и любимым, и богатым.

Притчи часто используются в самых различных школах психотерапии (позитивная психотерапия, нейролингвистиче- ское программирование, эриксоновский метод). Верующие находят большую пользу в изучении притч, изложенных в Святом Писании. Сказочный сюжет часто имеет много анало-гий с реальными проблемами, с которыми сталкивается паци-ент, а эффектная развязка позволяет показать возможность их преодоления. Для того чтобы эффективно пользоваться этим методом, нужно накапливать в памяти разнообразные сюже-ты, чтобы избегать стандартности. К сожалению, история, рассказанная врачом, не всегда может быть адекватно воспринята пациентом. Весьма желательно, чтобы больной сам принял участие в ее сочинении. Человек с хорошей способностью к воображению может сам стать автором истории, которую они вместе проанализируют с врачом, попытаются найти другой, более оптимистичный финал. Особенно склонны к сочинительству дети. Можно также предложить больному завершить начатую врачом историю, например: «Жила-была девочка, похожая на тебя, и она никогда не чистила зубы... Как ты считаешь, что случилось дальше?».

Символический строй притчи должен соответствовать возрасту, образованию и интеллекту пациента. В качестве примера приведем притчу, которую используют в лечении больных наркоманией.

На Востоке жил мудрец, который прославился своей проница-тельностью. И вот один хитрец пожелал провести этого великого человека. Он положил между ладонями живую бабочку для того, чтобы спросить мудреца, жива она или нет. Он был уверен в победе, потому что, если'мудрец скажет, что она мертва, он раскроет ладони и даст ей улететь, а если он решит, что бабочка жива, то хитрец сожмет ее между ладонями и убьет. И вот он задает свой вопрос: «О мудрей-ший, как ты считаешь, живая или мертвая бабочка находится у меня между ладонями?». И мудрец ответил: «Все в твоих руках!».

Внушение (суггестия) — это директивный метод, основанный на запечатлении в сознании эмоционально окрашенной информации, минуя логический анализ. Слова терапевта должны отложиться в памяти больного в том виде, как их произносит врач. Для этого фразы должны быть короткими и четкими. Никаких доказательств своей правоты приводить не следует. Все слова произносятся уверенным и настойчивым тоном: «Вы чувствуете легкость и свободу! Голова ясная! Мысли текут легко и свободно! Вы полны сил! Вы чувствуете, как здоровье разливается по телу! Мускулы наполняются энергией! Воздух свободно проникает в легкие! Вы здоровы и уверены в себе!» Важно помнить, что в процессе внушения усваиваются все произнесенные врачом слова, поэтому существует запрет на использование отрицания. Так, фразы «У вас не БОЛИТ голова!», «Вы не ИМПОТЕНТ!» скорее окажут вред, чем пользу.

Суггестия может применяться во время бодрствования, на фоне приема успокаивающих средств или в состоянии гипно-за. Более эффективна суггестия у лиц с преобладанием первой сигнальной системы (демонстративные, возбудимые). Неплохо поддаются суггестии дети. Наилучшие результаты дает суггестия при снятии внезапно возникших функциональных расстройств: истерических припадков, параличей, приступа бронхиальной астмы, паники и пр. В лечении хронических заболеваний использовать суггестию нежелательно: ведь, как и все директивные методики, внушение исключает активное участие пациента в лечении, она подчеркивает зависимость пациента от врача. Если пациенты и их родственники настаивают на проведении гипноза, они, скорее всего, хотят переложить всю ответственность за результат лечения на врача. В этом случае по завершении курса лечения пациент не будет стремиться сохранить достигнутое, не станет соблюдать диету, отказываться от алкоголя и курения, прекратит назначенный курс лечебной гимнастики.

Релаксация направлена на снятие внутреннего напряжения. Это может осуществляться посредством слова (суггестия) или косвенно, через успокаивающие звуки (музыка, шум моря, пение птиц), массаж, теплую ванну, дыхательные упражнения, запахи свежести и прохлады (ароматерапия). Релаксация полезна при болезнях, связанных с внутренним напряжением (гипертоническая и язвенная болезнь, атопическая бронхиальная астма, усталость). Глубинные причины внутреннего конфликта при этом остаются скрыты, а это значит, что релаксация поддерживает сложившуюся систему защит, а не ломает ее (суппортивная техника).

Одной из наиболее популярных техник релаксации является аутогенная тренировка [Шульц И. Г., 1932]. В этой методике предлагается выработать способность регулировать непро-извольные функции (мышечный тонус, дыхание, сердцебие-ние) посредством пассивного самонаблюдения и концентра-ции внимания. Эта методика напоминает восточные техники медитации. Первое из основных шести упражнений — это научиться расслаблять мышцы тела. Обычно для того, чтобы достигнуть желаемого, предлагают представить себе полет в невесомости. Для людей, которые затрудняются в выполнении этого упражнения, предлагают сначала максимально напрячь все мышцы, а потом расслабить их и запомнить полученное состояние. Пять других упражнений должны научить пациента почувствовать тепло и тяжесть в конечностях, редкое и уверенное сердцебиение, ровное, спокойное дыхание, приятное тепло в области чревного сплетения и приятную прохладу в области лба. На последовательное усвоение комплекса этих упражнений отводится 4—6 нед. На такую длительную работу способны лишь люди с сильной волей (педантичные, застревающие).

Аутогенная тренировка (аутотренинг) проводится в спо-койной обстановке на фоне общей пассивности. Однако рас-слабление может быть достигнуто и в процессе движения: монотонного бега, вязания, шитья, дыхательных упражнений типа йоги. Здесь очень важно, чтобы предлагаемая деятельность была привычна и выполнялась автоматически, без напряжения. Человек, который только учится вязать, никогда не чувствует успокоения, а скорее раздражение и усталость.

Создаются также приборы, помогающие расслаблению, основанные на методе биообратной связи (biofeedback). Принцип их устройства — это перекодировка какого-либо физиологического параметра (электрокардиограммы, электромиограммы, кривой дыхательных движений, электропроводимости кожи и пр.) в понятный человеку сигнал (звук разного тембра, цвет экрана). Таким образом, человек может почувствовать тот момент, когда достигнуто расслабленное состояние организма, и сформировать необходимый условный рефлекс.

Подкрепление условного рефлекса проводится в соответствии с теорией И. П. Павлова и считается одной из основных техник бихевиоральной (поведенческой) терапии. Этот метод предназначен для преодоления отдельных симптомов, он не влияет на глубинные основы болезни. Такой метод используется в лечении алкогольной зависимости в виде сочетания алкоголя с рвотными средствами. В терапии энуреза используются приборы биообратной связи, которые будят ребенка, если его постель оказывается мокрой. При лечении детской гиперактивности и капризности рекомендуют подкреплять спокойное, расслабленное поведение ребенка улыбкой, лаской, внимани-ем, а капризы игнорировать или встречать холодным, безуча-стным взглядом.

Разновидностью поведенческой терапии является жетонная экономика. Этот метод состоит в том, что в коллективе специальными жетонами (вымпелами, крестиками на доске) отмечаются желательные поступки. В дальнейшем жетоны ис- пользуются в соревновании за первенство или обмениваются на мелкие поощрения (сласти, мороженое, поход в кино, театр, цирк). Жетонная экономика — это весьма эффективный метод в педагогике. Однако он предполагает постоянный контроль и низкую личную ответственность пациента, поэтому более всего он применим в детском коллективе, а также в учреждениях реабилитации и домах инвалидов.

В нейролингвистическом программировании используется метод «якоря», основанный на подкреплении условного рефлекса. Якорь —это любой стимул, который связывается с определенными эмоциями путем многократного сочетания. В дальнейшем удается легко вызвать желаемые эмоции, используя полученный якорь. Так, внешний вид, тембр голоса, особое приветствие, запах врача становятся теми стимулами, которые сразу настраивают пациента на привычный лад, позволяют оживить в памяти приятные моменты беседы. Таким образом, создание и поддержание собственного стиля, отказ от стандартности в общении помогают быстро настраиваться на общую волну с пациентом, который давно вас знает. На-против, резкое изменение прически, стиля одежды, появление нового резкого запаха могут нарушить сложившееся взаимо-понимание.

Торможение условного рефлекса используется для лечения навязчивых страхов и паники, возникающих в строго определенных ситуациях. Показано, что в случае фобий образуется замкнутый круг, когда страх, появляющийся в определенной ситуации, подкрепляет боязнь этой ситуации. Такой рефлекс оказывается настолько стойким, что он плохо поддается лекарственному лечению. Единственным эффективным способом становится конфронтация, т. е. целенаправленное столкновение с ситуацией, вызывающей страх, и длительное в ней пребывание. Поскольку паника обычно бывает непродолжи-тельной, она в конце концов проходит и пациент вынужден признать, что чем дольше он находится в пугающей ситуации, тем меньше он испытывает страх. Весьма полезно сопровождать конфронтацию шуткой, стремлением посмеяться над собой. Показано, что группа больных лучше переживает конфронтацию, чем каждый пациент в отдельности, поскольку каждый член группы поддерживает других шутливыми замечаниями и улыбкой. Известный психотерапевт Виктор Франкл (1905—1997) описывал свой опыт взаимопомощи в условиях концентрационного лагеря, где юмор помогал преодолеть страх и чувство безысходности у заключенных.

Психологический анализ — это попытка вскрыть и довести до сознания неосознаваемые глубинные причины патологии. Таким образом, целью анализа всегда является коренное изменение поведения и отношения к болезни (экспрессивные техники). Эти методики накладывают на пациента и врача вы- сокую ответственность, так как вскрытая информация может оказаться столь тягостной, что это вызовет непереносимые страдания, вплоть до стремления к самоубийству. В процессе такой терапии мы всегда сталкиваемся с выраженным сопро-тивлением больного, а это может нарушить отношения врача и пациента и привести к отказу от лечения.

Анализ может проводиться директивно, когда врач сообщает больному результаты своего наблюдения: «Мы считаем, что функциональные нарушения вашего здоровья не имеют орга-нической основы и вызваны стрессом». Однако более продук-тивны недирективные методы, основанные на самопознании, когда врач скорее выступает слушателем и лишь изредка комментатором, направляет мысль пациента вопросами, интересуется его мнением. К аналитическим методам можно отнести психоанализ Зигмунда Фрейда, трансактный анализ Эрика Берна, клиент-центрированную психотерапию Карла Роджерса, экзистенциальную психотерапию Ирвина Ялома и пр.

Для того чтобы анализ не нанес травмы пациенту, обычно требуется поддерживать безусловно положительное отношение к больному. Чтобы рассчитывать на откровенность и возможность раскрытия внутреннего мира, требуется стремиться к сопереживанию (эмпатии).

Научение— это приобретение навыков поведения в психо-логически сложных ситуациях путем их теоретического и практического освоения. Научение предполагает наличие ав-торитетной фигура учителя, поэтому это директивный метод. Данный прием нацелен на избавление от страха и тревоги в какой-либо определенной ситуации, он не меняет общей ус-тановки личности, поэтому относится скорее к суппортивным техникам.

Польза научения хорошо видна при работе с группами, имеющими одну и ту же проблему. Например, хорошо известны школы по работе с беременными, с больными сахарным диабетом, с перенесшими травму позвоночника, с родителями, имеющими умственно отсталых детей, группы по выработке уверенности в себе. К методикам научения можно отнести и группы взаимопомощи больных алкоголизмом (Анонимные алкоголики), наркоманиями, ожирением, хотя в подобных группах участники могут меняться местами, выполняя попеременно роли учителя и ученика.

Успех каждой из этих школ зависит от того, насколько заинтересованы (мотивированы) будут ее учащиеся. Повысить мотивацию можно, постоянно подчеркивая, что предлагаемые рекомендации легковыполнимы, а поставленная цель реально достижима. Учащиеся должны, начиная с первых занятий, почувствовать облегчение, конкретную пользу —тогда они с удовольствием продолжат занятия в будущем. Научение должно состоять не только из обсуждения рекомендаций и советов, но также из практических занятий, где наставник обязан проверить успешность усвоения предлагаемых защитных приемов. Хорошо, если учащийся сам может проверить себя с по-мощью зеркала или просматривая видеозапись, на которой он выполняет необходимое упражнение.

Многократное повторение упражнений освобождает человека от тревоги, позволяет ему выработать автоматизм действий в условиях ограниченного времени. Одним из вариантов тренинга можно считать обучение пар в случае возникновения сексуальных проблем. Знакомство с особенностями мужской и женской сексуальности, изучение эрогенных зон, знакомство с противозачаточными средствами освобождают людей от неуверенности, напряжения, позволяют раскрепоститься, по-чувствовать безопасность, получить удовольствие от близости.

Отреагирование в действии или игре направлено на творческое самовыражение человека, освобождение от скрытых комплексов, раскрепощение. Особенный интерес к данным техникам проявляют психологи гуманистического направления. Игровая терапия подходит не только детям, но и взрослым, которые с удовольствием действуют, когда над ними не довлеют «условности общества». Примерами такой терапии могут быть занятия аэробикой, танцами, театральными постановками. Более сложной является методика психодрамы [Морено Дж., 1921), включающая в себя элементы психологического анализа. Кроме групповых, возможны индивидуальные занятия по самовыражению, т. е. лепка, рисование, работа в саду.

Отреагирование в действии особенно подходит людям, не-способным выразить в словах свой внутренний мир (алекси- тимия). К сожалению, отреагирование и игровая терапия не позволяют избавить человека от существующих комплексов, скорее они направлены на снятие напряжения, повышение самооценки. Так, человек, имеющий проблемы в общении, может сглаживать острое чувство одиночества, посещая один или два раза в неделю занятия в танц-классе, кружке по рос-писи ткани или в спортивном клубе. Часто в остальной жизни он остается таким же одиноким, как и прежде.

Парадоксальные техники в последнее время привлекают все больший интерес, поскольку они позволяют помочь паци-ентам, которым не помогли никакие другие психотерапевти-ческие приемы. Предполагается, что низкий успех предшест-вовавшей терапии был вызван избыточной склонностью к ло-гическому самоанализу (рефлексия). Часто причиной стойкой семейной дисгармонии становятся психологические игры (см. раздел 10.3 и рис. 10.2). Виктор Франкл предложил избавлять людей от избыточной склонности к логике (дерефлексия) путем поощрения того поведения, от которого человек хочет избавиться. Доктор приводит в качестве примера 9-летнего мальчика с энурезом, которому доктор предложил платить по 5 центов за каждый раз, когда он намочит постель. За неделю мальчик смог зара-ботать только 10 центов, хотя прежде он мочился в постель каждую ночь. Сходные примеры приводятся из практики ле-чения сексуальных расстройств, когда супругу, страдающему импотенцией, предписывается строгое воздержание от коиту-са при том, что все остальные виды сексуальных ласк и игр настойчиво рекомендуются.

Среди методов гипноза выделяют особую технику, которая особенно рекомендуется пациентам, склонным к логическому анализу. Им предлагается строго выполнять взаимоисключающие инструкции, например: «Поднимите обе руки, левую держите на уровне пояса, а правую —на уровне плеч. Теперь по-меняйте руки местами, но так, чтобы левая осталась в том же положении. Теперь, не двигая ногами, сделайте шаг назад, не опуская при этом рук. Пальцы левой руки оставьте растопы-ренными, а правую сожмите в кулак...». Цепочка алогичных инструкций резко завершается приказом спать, и больной впадает в состояние транса.

В семейной терапии парадоксальные техники применяются в виде писем странного содержания, которые включают инструкции, поощряющие именно то поведение, от которого семья стремится избавиться. Так, склонных к ссорам супругов хвалят за то, что они посредством ссор ищут мира и взаимопонимания, и рекомендуют громко выражать свое недовольство в строго определенное время ежедневно. В лечении депрессии можно применять парадоксальные рекомендации «попытаться наиболее глубоко почувствовать тоску и безнадежность каждый вечер с 19 до 20 ч». Вариантом парадоксальных тех-ник считается также признание врача в поражении и беспо-мощности, сопровождаемое восхвалением силы воли и упор-ства пациента, с которым он пытается противостоять любым изменениям в стиле его жизни.

Позитивное переосмысление (рефрейминг ) активно используется в позитивной психотерапии и нейролингвистиче- ском программировании. Смысл такой психотерапии заключается в призыве по-новому взглянуть на проблему, так, чтобы она предстала в положительном, практически полезном свете. Так, специалист по позитивной психотерапии Носсрат Пезешкиан предлагает, например, рассматривать желтуху как «способность своей яркой окраской расцветить наш блеклый мир», а ожирение — как «способность здесь и теперь доставить себе удовольствие».

В нейролингвистическом программировании рекомендуется упражнение «посмотрите на себя глазами, полными люб- ви». Больному предлагается увидеть себя таким, каким он представляется любящим его людям (матери, супругу, другу), рассмотреть в себе достоинства, а не недостатки. Этот прием весьма полезен при депрессивном настрое и пониженной самооценке.

На первый взгляд, позитивное переосмысление представляется успокаивающей, удерживающей от активных действий методикой. Однако это не так. Предполагается, что именно неуверенность в себе, чувство непреодолимой преграды мешают многим пациентам достичь того, чего им хочется больше всего. В позитивной психотерапии врач предлагает пациенту сначала вспомнить, как ему прежде удавалось преодолевать препятствия, затем пациент должен определить, чего бы он хотел больше всего, если бы ему это было позволено. Наконец, позитивное переосмысление открывает путь к тому, чтобы действовать, как будто препятствий не существует вовсе, а уже известные способы преодоления стресса гарантируют успех в достижении намеченного.