12.4. Соматоформные расстройства

Довольно часто к врачам-интернистам обращаются пациенты, жалобы которых вызваны исключительно психическим заболеванием. Обычное симптоматическое лечение в этом случае не дает никакого эффекта.

Термин «маскированная депрессия» был специально предложен для обозначения сложной диагностической ситуации в общесоматической практике. Фактически имеется в виду классическая депрессия, проявляющаяся многочисленными жалобами на плохое физическое самочувствие. Во всех руко-водствах по психиатрии описываются такие типичные симптомы депрессии, как снижение аппетита, похудание, дряблость и сухость кожи, выпадение волос, запор, артериальная гипертензия, чувство стеснения и боли в груди, учащенное сердцебиение, нарушение сна. При обращении в поликлинику такие жалобы могут вызвать у врача массу подозрений: ведь они напоминают симптомы злокачественных опухолей, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, дис- бактериоза и пр. Интересно, что попытки психиатров выделить ключевой симптом, по которому врач общей практики мог бы идентифицировать депрессию, не увенчались успехом: практически все жалобы депрессивных больных совпадают с такими же, но возникающими на фоне серьезных соматических заболеваний. Наиболее характерным признаком депрес-сии все же считают ангедонию, т. е. утрату способности получать удовольствие от жизни.

Характерные симптомы депрессии:

пессимизм, печальное настроение, заторможенность, пониженная работоспособность

потеря способности получать удовольствие от жизни (ан- гедония)

снижение аппетита, запор и похудание

чувство стеснения и боли в груди

артериальная гипертензия, тахикардия

сухость и дряблость кожи, выпадение волос

Поздняя диагностика депрессии может привести не только к длительному бессмысленному лечению несуществующего соматического заболевания, но и к самоубийству пациента, разуверившегося в выздоровлении.

Неврозы — это относительно мягкие психические расстройства, вызванные длительно существующим внутриличностным конфликтом, склонные к затяжному течению. Выделяют следующие варианты неврозов: неврастению, истерию, обсессив- но-фобический невроз. Соматические жалобы высказывают больные с любым из неврозов, однако характер жалоб зависит от типа невроза.

У больных с неврастенией отмечаются все признаки астенического синдрома, описанного в предыдущем разделе (утомляемость, раздражительность, перебои в работе сердца, головокружение, потливость, головные боли и пр.). В основе неврастении лежит конфликт между стремлением занять более престижное положение в жизни, достичь реализации своих фантазий и отсутствием способностей и сил, необходимых для этого. Так, неврастения развивается у студента, стремящегося получить высшее образование, но неспособного к долгой и упорной работе; у молодой жены, которая хотела бы нравиться мужу, но чувствует нехватку сил на то, чтобы вести все хозяйство и ухаживать за ребенком; у сотрудника, занявшего престижное место, но не справляющегося с соответствующим объемом работы.

Обсессивно-фобический невроз часто проявляется навязчивыми опасениями заболеть тяжелой, опасной болезнью (рак, СПИД, сифилис, инфаркт миокарда, инсульт и пр.).

Истерический невроз особенно часто становится причиной серьезных диагностических проблем, поскольку его симптомы могут имитировать практически любое соматическое или неврологическое заболевание. Описывают истерические параличи, припадки, нарушения координации движений, боли, одышку, рвоту, нарушения глотания, слепоту, глухоту, немоту и пр. Все эти расстройства возникают по механизму самовнушения, поэтому они выглядят атипично —не так, как описано в книге, а так, как представляет их себе больной. В основе истерического невроза обычно лежит конфликт между стремлением быть выше других и одновременно находиться под опе-кой, пользоваться заботой окружающих. Такой конфликт характерен для демонстративных личностей. Психологи психоаналитического направления рассматривают истерические соматические расстройства как проявление конверсии, защитного механизма, который заключается в том, что чувство неудовлетворения изгоняется из сознания и замещается переживаниями по поводу вымышленных соматических расстройств.

В практике врача истерические расстройства часто стано-вятся причиной серьезных диагностических проблем. Иногда истерию называют «великой обезьяной», поскольку пациенты настолько вживаются в образ больного, что отличить их жалобы от органических заболеваний бывает довольно трудно. Кроме данных объективного обследования, в диагностике помогает явная связь данных расстройств с психо- травмирующими событиями. Важно учитывать то, что конверсионная симптоматика усиливается, когда окружающие обращают на нее внимание, и сглаживается или исчезает, если больные отвлекаются от ее обсуждения. Некоторые функции вообще не могут нарушаться по истерическому типу, так как они находятся вне контроля сознания (например, безусловные рефлексы).

Признаки истерических конверсионных расстройств:

возникают непосредственно после психических травм

характеризуются атипичным набором симптомов (не похожи на типичные проявления известных заболева-ний)

усиливаются, если на них обращено внимание окружающих

исчезают, если больной отвлекается или успокаивается

не затрагивают функций, не поддающихся контролю сознания (безусловные рефлексы)

В случае возникновения острой истерической реакции было бы серьезной ошибкой ругать пациента и обвинять его в игре на публику. Это лишь усиливает переживания человека, а значит, обостряет конверсионные симптомы. Гораздо полезнее продемонстрировать власть и уверенность в себе. Весьма эффективны при истерии самые различные методики внушения (суггестии), описанные в следующей главе. Введение транквилизаторов не обязательно: довольно часто требуемое действие могут оказать индифферентные средства (плацебо) в сочетании с соответствующей беседой и словами поддержки.

К сожалению, без разрешения основного конфликта истерические реакции склонны к повторению.

У больных шизофренией соматические жалобы часто приобретают замысловатый, вычурный характер. Характерны труднообъяснимые, не похожие ни на что крайне неприятные ощущения внутри тела — сенестопатии. Больные могут жаловаться на чувство «шевеления мозга», «запустевания зубов», «западания неба», «слипания ануса» и пр. Это может сочетаться с непреодолимой уверенностью (бред) в наличии весьма опасного заболевания. В отличие от пациентов с ипохондрической навязчивостью, больные с ипохондрическим бредом не поддаются переубеждению. Попытки вступить с ними в дискуссию привадят к тому, что они высказывают недоверие врачу, обвиняют его в целенаправленном обмане, сокрытии печальной истины. Такие пациенты нередко требуют от врачей проведения операции или сложного, травматичного обследования и лечения. Если им отказывают в этом, они склонны расценивать ситуацию как безнадежную, могут попытаться покончить с собой.

Наиболее правильной тактикой в случае ипохондрического бреда будет немедленное направление пациента к психиатру. Здесь следует проявить уважение к чувствам больных и их страху перед таким необычным специалистом. Закон в большинстве случаев не позволяет проводить психиатрическое лечение и обследование без согласия пациента. Поэтому важно попытаться мирно договориться с больным, используя его доверие к врачу, избавить его от чрезмерной тревоги путем назначения транквилизаторов и нейролептиков. Если больной обнаруживает суицидальные мысли и намерения, то Закон РФ разрешает госпитализировать такого пациента в психиатрический стационар без его согласия.

Одной из форм бредового расстройства является дисмор- фомания — уверенность в наличии внешнего дефекта или уродства.

Один из частых вариантов дисморфомании — нервная ано- рексия. Она проявляется уверенностью в собственной непри-влекательности и алогичным стремлением к похуданию. Снижение массы тела достигается ограничением количества пищи, исключением из рациона высококалорийных и жирных продуктов, комплексом тяжелых физических упражнений, приемом больших доз слабительных и мочегонных средств. Периоды резкого ограничения в еде перемежаются с приступами переедания (ібулимии), когда сильное чувство голода не проходит после приема большого количества пищи. В этом случае больные искусственно вызывают рвоту.

Резкое снижение массы тела, нарушения обмена веществ и недостаток витаминов приводят к серьезным соматическим осложнениям: прекращению менструаций, бледности и сухости кожных покровов, зябкости, ломкости ногтей, выпадению волос на голове и усилению роста волос на теле, разрушению зубов, запору, нарушениям сердечной деятельности, снижению артериального давления и пр. В пубертатном периоде наблюдается задержка полового созревания. Почти у всех больных отмечается стойкое снижение настроения (депрессия), довольно часто наблюдаются суицидальные попытки. В целом смертность (от истощения и суицидов) достигает 15 %.

К сожалению, большая часть пациентов попадают к психиатру довольно поздно, когда истощение достигает степени кахексии. Это происходит из-за того, что девушки тщательно скрывают свое стремление похудеть от окружающих: отказываются есть вместе с другими, вызывают рвоту после еды, носят длинную широкую одежду, специально готовят продукты (разбавляют молоко, вынимают мясо из салата).

Нервная анорексия является показанием к немедленной госпитализации. В домашних условиях очень трудно контролировать поведение таких пациентов. Даже в стационаре нельзя полагаться на их слова — необходимо проводить регулярное взвешивание, лекарства лучше вводить внутримышечно или внутривенно, так как больные могут не принимать таблеток. Очень важна психотерапия, основанная на взаимопонимании и искреннем стремлении помочь больной.

От нервной анорексии следует отличать другие причины потери массы тела и отказа от еды.

Причинами снижения аппетита и отказа от еды

моїут быть:

нервная анорексия

депрессия

кататонический синдром при шизофрении

бред отравления

некоторые неврозы (неврастения, обсессивно-фобиче- ский невроз)

соматические заболевания, эндокринопатии, нарушения обмена веществ, авитаминоз

болезни зависимости (алкоголизм и наркомании) СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Березанцев А. Ю. Психосоматика и соматоформные расстройства.— М.: Информационные технологии, 2001.

Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Кратк. учебник: Пер. с нем.—М.: ГЭОТАР-Медицина, 1999.

Гиндикин В. Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение).—М.: Триада-Х, 2000.

Исаев Д. Н. Психосоматические расстройства у детей: Руководство для врачей.—СПб.: Питер, 2000.

Курцин И Т. Теоретические основы психосоматической медицины.— Л.: Наука, 1973.

Любан-Плоцца Б. и др. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике.—СПб.: Психоневрологический ин-т им. В. М. Бехтерева, 2000.

Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия: Пер. с нем.—М.: Медицина, 1996.

Тополянский В. Д., Струковская М. В. Психосоматические расстройства.—М.: Медицина, 1986.