12.3. Соматопсихические расстройства
Расстройства, которые мы относим к соматопсихическим, являются вторичными по отношению к имеющемуся соматическому заболеванию. Таким образом, болезнь, которая исходно никак не была связана с нарушениями психики (острая инфекция, травма, опухоль), становится причиной повреждения мозга или расстройства психики вследствие переживаний по поводу прогноза.
Таким образом, группу психосоматических нарушений можно условно разделить на два класса.Психические расстройства, обусловленные соматическим заболеванием • Органические (вызваны повреждением мозга):
астенический синдром
расстройства сознания (оглушение, сопор, кома, делирий, сумеречное расстройство и др.)
галлюциноз
расстройства памяти (кор- саковский синдром)
расстройства интеллекта (деменция)
Функциональные (психологическая реакция
на болезнь и ее опасность):
аффективно-шоковые реакции
истерические реакции
депрессия
фобии и приступы па-ники
подозрительность (сверхценные идеи и бред) • Органические соматопсихические расстройства могут быть довольно тяжелыми (психозы) или протекать мягко (на невротическом уровне).
Соматогенные психозы могут сопровождаться нелепым и опасным поведением. Поэтому лечение тяжелых психических нарушений (делирия, галлюциноза, корсаковского синдрома и деменции) должен проводить врач-психиатр. В случае если тяжелое соматическое заболевание не позволяет курировать больного в условиях обычного психиатрического стационара, такое лечение можно проводить в условиях палаты интенсивной терапии с организацией индивидуального поста или в так называемом психосоматическом отделении, которое специально предназначено для этой цели.
Примером мягкого (невротического) соматогенного расстройства является астенический синдром. Этот синдром характеризуется истощаемостью, быстрой утомляемостью больных, нарушениями сна (чуткий, поверхностный), усилением неприятных ощущений внутри тела (сердцебиение, потливость, чувство переполнения в животе, головные боли).
Характерна раздражительность, она проявляется в неожиданно бурных реакциях (крик, слезы, брюзжание) на, каза- лось бы, безобидные замечания окружающих. Астенический синдром не является специфичным — он может быть результатом самых различных соматических заболеваний (травм, инфекций, интоксикаций, сосудистых заболеваний, хронических воспалительных процессов, травматичных операций, лучевого поражения и др.). Врач должен понимать причину недовольства и проявлять терпимость по отношению к реакциям больного. Следует предупредить соседей по палате о возможности таких реакций и попросить их проявить сочувствие. Наиболее правильной тактикой по отношению к астенизированным пациентам будет организация щадящего, комфортного, охранительного режима (тишина, температурный комфорт, отсутствие яркого света, удобная постель). Для более быстрого пре-одоления симптомов астении часто назначают ноотропы и ноотропоподобные средства (пирацетам, семакс, глицин, пи- ридитол, когитум, комплексы витаминов, пантокрин, препараты женьшеня).Функциональные реакции на болезнь могут быть весьма разнообразными. Так, сообщение угрожающего диагноза может вызвать шоковую реакцию в виде ступора, растерянности или, наоборот, беспорядочной суеты, паники, метания. Дру-гой формой реакции на известие о диагнозе может быть истерическое возбуждение в виде рыданий, стенаний, обморока, потери голоса, бессмысленного блуждания (транса), демонстративных попыток покончить с собой. Подготовить пациента к восприятию тяжелой для него информации можно, назначив в период обследования транквилизаторы или мягкие нейролептики.
Склонность к навязчивым страхам (фобиям) и приступам паники является типичной чертой тревожно-мнительных личностей. Они постоянно сомневаются в правильности установленного диагноза, в необходимости проведения операции и лекарственного лечения. Они могут сомневаться в том, корректно ли были проведены лабораторные анализы, не могла ли случайно возникнуть ошибка, требуют повторной проверки. Успокаивающие беседы и назначение транквилизаторов в этом случае дают лишь временный эффект. Гораздо более полезен режим занятости, когда больной ради собственного выздоровления вынужден выполнять ряд последовательных заданий.
Это вселяет в него уверенность в том, что врач знает наилучший способ преодолеть ситуацию. Психотерапевтическое вмешательство в этом случае должно быть длительным (групповая терапия, аутотренинг). В случае безуспешности психотерапии назначают безопасные антидепрессанты, чаще ингибиторы обратного захвата серотонина (см. раздел 13.2).Подозрительность, недоверчивость характерны для пациентов с чертами застреваемости. Для того чтобы избежать обвинений в недобросовестном отношении к лечению с их сторо- ны, требуется демонстрировать свою готовность к сотрудничеству, избегать всяческой таинственности в беседах, каждый раз давать возможность пациенту высказать свою точку зрения, предоставлять без промедления требуемую ими информацию. Явное выражение обиды и недовольства со стороны врача делает его позицию слишком слабой, вызывает в застре-вающей личности стремление к нападению, поэтому лучше скрывать эти чувства.
Депрессия является одной из наиболее частых и крайне нежелательных реакций на болезнь. Депрессия может быть психологической реакцией на известие о неизлечимом заболевании или результатом осознания отсутствия ус-пеха в проводимом лечении. Однако во многих случаях ее можно рассматривать и как биологическую реакцию на болезнь. Известно, что многие эндокринные забо-левания, злокачественные опухоли, нарушения обмена веществ проявляются депрессией. Она также может быть проявлением осложнения фармакотерапии.
Непсихиатрические причины депрессии:
хронические воспалительные заболевания легких, печени, почек
злокачественные опухоли (особенно рак поджелудочной железы)
эндокринные заболевания (гипофункция щитовидной железы, надпочечников, паращитовидных желез)
инфекционные заболевания (пневмония, мононуклеоз, СПИД)
системные коллагенозы (системная красная волчанка, ревматоидный артрит)
неврологические заболевания (эпилепсия, рассеянный склероз, паркинсонизм, инсульт, травмы головы)
недостаток питания, гиповитаминозы
прием лекарственных средств (резерпин, аминазин, p-блокаторы, стероидные гормоны, пероральные противозачаточные средства и др.)
абстинентный синдром у больных, злоупотребляющих алкоголем, кокаином, фенамином, коноплей и др.
В любом случае поведение депрессивных больных бывает крайне некрнструктивным.
Они проявляют чрезвычайную пассивность, отказываются от предлагаемой помощи, не верят в успех операции, не участвуют в реабилитационных мероприятиях. Очень распространены депрессивные реакции среди молодых людей, перенесших серьезные травмы, завершившиеся параличом или ампутацией. Они отказываются от про-тезирования, не желают общаться с психологами, отказываются от освоения новой профессии. Наиболее тяжелые проявле- ния депрессии — это нежелание жить, активное стремление к самоубийству.Действенными способами помощи при такого типа реакциях бывают знакомство пациентов с положительным опытом преодоления их проблем, общение с людьми, успешно перенесшими операцию, химиотерапию, получившими профессию, несмотря на серьезный дефект здоровья. Врачи, сталкивающиеся с такими проблемами, должны быть инициаторами создания групп взаимопомощи пациентов.
Во многих случаях нельзя обойтись и без лекарственного лечения. Сегодня существует широкий выбор безопасных и очень эффективных антидепрессантов (см. раздел 13.2). К сожаление, депрессивные пациенты часто не верят в возможность излечения и отказываются от приема лекарств. Они утверждают, что никакие лекарства не могут «преодолеть паралич», «вернуть отрезанные ноги», «вылечить рак». Следует проявлять настойчивость, убеждать их в том, что то, что не могут сделать лекарства, может сделать сам человек, если в нем живут вера в лучшее и желание бороться с невзгодами. Антидепрессанты дают ему такую веру, и тогда человек может сам изменить свою судьбу.