12.2. Психосоматические заболевания
Хотя термин «психосоматический» прочно и давно укоренился в медицине, однозначного представления о том, что имен-но следует относить к этому понятию, нет. Профиль учрежденных во многих соматических стационарах России психосоматических отделений вовсе не соответствует общемировому представлению о психосоматических заболеваниях.
В этих отделениях обычно курируют пациентов с грубыми психическими расстройствами (психозами), возникшими вследствие или на фоне тяжелого соматического заболевания. Таким образом, требуется более четкое определение некоторых терминов.Психосоматические расстройства — это соматические заболевания функциональной или органической природы, в происхождении, проявлениях и течении которых существенную роль играют наряду с прочими психологические и психосоциальные факторы.
* Соматопсихические расстройства — это психические синдромы различной выраженности (от невроза до психоза), обусловленные имеющимся у пациента соматическим заболеванием, тесно связанные с тяжестью и опасностью этого заболевания.
рбматоформные расстройства — это психические заболева- ^ ния, сопровождающиеся функциональными изменениями в работе внутренних органов или имитирующие своими проявлениями какое-либо соматическое заболевание.
Из определений следует, что врач любого профиля нередко сталкивается со всеми перечисленными выше расстройствами. Однако если в случае соматопсихических и соматоформных расстройств он должен лишь своевременно поставить диагноз и направить пациента к психиатру, то пациента с психосоматическим заболеванием ему следует лечить самостоятельно, используя свои собственные знания и советы психологов и психиатров-консультантов.
Истинную распространенность психосоматических расстройств установить довольно сложно из-за отсутствия точных диагностических критериев. Различные эпидемиологачесю^е исследования показывают, что в Европе те или иные психосоматические заболевания выявляют у 8—15 % населения и примерно у 40yS пациентов соматических стационаров (разброс в различных исследованиях составляет от 5 до 66 %).
Интересно, что суммарная оценка частоты возникновения самых различных соматических заболеваний (включая инфекционные) показывает, что случаи болезни распределяются в популяции не случайно. Наибольшее количество обращений за ^помощью приходится на относительно небольшую часть насе- ления, причем случаи болезни распределены во времени неравномерно, они в основном концентрируются вокруг периодов жизни, которые пациентом оцениваются как угрожающие. Сопоставление вероятности психосоматического заболевания и перенесенных жизненных событий показывает наличие прямой зависимости. Так, люди, набравшие в_течение годапо шкале жизненных событии Т.~Холмса—Р. Рэйха (см. табл. 8.Г7 бол?е~300 баллов, имеют примерно 80 % риск возникновения соматического заболевания, от 150 до 299 баллов —50 % риск, менее 150 баллов —30 % риск.К сожалению, в практической медицине диагноз психосоматического или соматоформного расстройства устанавливается слишком поздно или не устанавливается совсем, и больные долгие годы получают неадекватную терапию с не-удовлетворительным результатом. Одной из ошибок, кото-рая ведет к неправильной диагностике, является ложная убежденность в том, что при заболеваниях, обусловленных психологическим неблагополучием, отсутствуют объективные изменения, выявляемые с помощью специальных технических и лабораторных методов обследования. Развитие технических средств диагностики привело к тому, что врачи слишком часто полагаются на данные обследования, забывая о том, что выявленные с помощью рентгенографии, ультразвукового и магнитно-резонансного сканирования изменения могут не иметь непосредственной связи с ощущениями и жалобами больного. Так, известно, что те или иные изменения в позвоночнике (остеохондроз) выявляют у подавляющего большинства людей после 30 лет, однако радикулярные боли возникают лишь у части людей и обычно бывают нестойкими. При сплошном обследовании камни в желчном пузыре обнаруживают у 30 % мужчин и у 40 % женщин, в подавляющем числе случаев они не вызывают никаких симптомов.
Только с появлением эхокардиографии стало возможным устанавливать наличие пролапса митрального клапана, однако данную аномалию в действительности очень часто обнаруживают случайно у пациентов, которые не высказывают никаких жалоб.Объективные изменения, обнаруженные с помощью технических и лабораторных методов обследования, НЕ ИСКЛЮЧАЮТ диагноза психосоматического или сомато-формного расстройства!
Только прицельное внимание врача к психологическому состоянию пациента позволяет своевременно поставить правильный диагноз. Врача всегда должны настораживать атипичное сочетание симптомов, слабый и нестойкий эффект, казалось бы, правильно подобранной терапии, особое эмоциональное отношение пациента к обследованию и лечению (тревога, подавленность, безразличие, безнадежность, расте-рянность).
Существует и другая крайность, которой следует избегать. Многие врачи, наблюдая нестандартные реакции пациента на проводимое обследование и лечение, стараются объяснить это наличием психического заболевания. По сравнению с врачами-интернистами психиатры существенно реже видят в поведении окружающих признаки душевной болезни. Врачу следует вырабатывать терпимость к чужому мнению, каким бы странным оно ни казалось. Не следует также забывать, что даже пациенты с явным психическим расстройством могут заболеть любым соматическим заболеванием, порой весьма опасным. Поэтому объективное обследование и психологически ориентированная беседа являются ОДИНАКОВО НЕОБХОДИМЫМИ для постановки верного диагноза.
Удовлетворительной классификации психосоматических расстройств не существует. Так, Ф. Александер пытался разделить эти расстройства в соответствии с напряжением симпатической (гипертоническая болезнь) или парасимпатической (язвенная болезнь) вегетативной нервной системы. Т. фон Икскюль выделял болезни готовности и выражения. Под болезнями готовности он понимал расстройства, вызванные постоянным напряжением органов в условиях стресса. Примером такого заболевания является гипертоническая болезнь.
Профилактика таких расстройств основана либо на снятии напряжения (психологическая релаксация и транквилизаторы), либо на попытке израсходовать имеющуюся готовность на активную деятельность (занятия спортом). Болезни выра-жения, напротив, являются символическим призывом о помощи, указывают на необходимость «излить душу», поговорить, отреагировать накопившиеся эмоции. К болезням выражения относят истерическую конверсию, описанную в разделе 12.4.ТИПЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
(по Манфреду Блейлеру)
психосоматозы — органические соматические заболевания, в происхождении и развитии которых существенную роль играют психологические факторы:
гипертоническая болезнь
язвенная болезнь
нейродермит
язвенный колит
ревматоидный артрит
атопическая бронхиальная астма
психосоматические дисфункции — относительно кратковременные и обратимые расстройства, тесно связанные с психическим состоянием человека:
психогенные боли (головные, мышечные, кардиаль- ные)
функциональные нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолы)
желудочно-кишечные расстройства (нарушения аппе-тита, рвота, запор, понос, энкопрез, тяжесть в животе)
дизурии (энурез)
сексуальные дисфункции, дисменорея, климактерический синдром
функциональные неврологические расстройства (тики, заикание)
• личностно обусловленные расстройства —болезни, не вызванные стрессом, но имеющие связь с личностью пациента:
склонность к травмам
ожирение
злоупотребление лекарствами, алкоголизм, наркомания
Интернисты хорошо знакомы с психосоматозами: при изучении терапии, эндокринологии, дерматологии постоянно подчеркивается значение психологических факторов в возникновении многих заболеваний. Однако при работе с пациентами врачи часто забывают о психосоматической природе язвенной болезни, сердечно-сосудистых заболеваний, нейродермита, ревматоидного артрита, атопической бронхиальной астмы и др. Существуют данные относительно психосоматического происхождения опухолей, мигрени, эндокринных заболеваний, бесплодия.
Безусловно, лечение всех этих заболеваний должно проводиться с учетом существующего терапевтического опыта и достижений современной фармакологии. Психологическая природа этих расстройств не означает, что мы должны заменять антибиотики, гипотензивные, противовоспалительные и антацидные средства, гормоны на психотерапию и успо-каивающие лекарства.
Однако анализ жизненной ситуации пациента, попытки «перевести на психологический язык» соматические жалобы во многих случаях позволяют понять, почему лечение не приводит к ожидаемому результату. Разговор с пациентом, направленный на поиск психологически приемлемого способа разрешения внутреннего конфликта, часто позволяет изменить отношение пациента к болезни, добиться большей терпимости или более активной борьбы с недугом (например, перевода на амбулаторное лечение). А дополнительное использование психотерапии и некоторых психотропных средств часто бывает чрезвычайно полезным как для лечения, так и для профилактики (см. главу 13).Возникновение психосоматических дисфункций еще в большей степени обусловлено психологическими факторами. Как показывает опыт, среди подобных пациентов подавляющее большинство нуждаются в коррекции именно психологического состояния. Во многих случаях приходится проводить дифференциальную диагностику с психическими заболева-ниями. Назначение одних только симптоматических средств (обезболивающих, гипотензивных, p-блокаторов, спазмолитиков, гормонов), как правило, не приводит к желаемому результату. Показана высокая эффективность психотерапии и психофармакотерапии при неорганических болевых синдромах, расстройствах сна, приступах сердцебиения.
Особенно велика роль психологических факторов в генезе сексуальных нарушений. Показано, что такие расстройства очень редко бывают вызваны органическими причинами. Даже при явной гормональной дисфункции многие люди сохраняют сексуальные чувства и вполне физиологичные сексуальные отношения. В большинстве случаев причиной взаимной неудовлетворенности становятся такие психологические факторы, как несовпадение ожиданий партнеров, скрытая неприязнь, страх неудачи, опасения, связанные с приближающейся старостью и др.
Довольно часто общее ухудшение самочувствия у женщин бывает связано с приближением климактерического возраста. Попытки исключительно гормональной коррекции расстройств в этом случае обычно не дают положительного результата.
Возможно, в части случаев ухудшение самочувствия в этом возрасте бывает вызвано психологическими переживаниями, страхом перед приближающейся старостью, боязнью потерять сексуальную привлекательность. В этом случае психотерапевтическая и фармакологическая коррекция позволяет получить неплохой результат без применения гормональной терапии.К личностно обусловленным расстройствам относят некоторые виды патологии, которые никак не могут быть связаны с острым стрессом, но которые особенно часто наблюдаются у лиц с определенными чертами личности.
Так, отмечают, что травмы гораздо чаще наблюдаются у людей с активным, взрывчатым характером (возбудимые, эпи- лептоиды, гипертимики), которые склонны к импульсивным поступкам, непредусмотрительны, неосторожны, склонны к авантюрам. Напротив, у тревожно-мнительных, пассивных, осторожных людей (педантичные, дистимичные, интроверти- рованные) травмы — большая редкость.
В литературе постоянно говорят о психологической природе ожирения. В разделе 5.2 мы много говорили о циклоидном темпераменте и склонности пикников к ожирению. В психоаналитической литературе высказывается несколько неожи- данная идея о том, что в некоторых случаях ожирение возникает как проявление подсознательного стремления оттолкнуть возможного партнера, т. е. оно представляет собой своеобразную психологическую защиту, обусловленную страхом семей-ной жизни. В этом случае люди с безнадежностью говорят о своем внешнем виде, высказывают уверенность в том, что они крайне непривлекательны, утверждают, что их никто не может полюбить. При этом они ничего не предпринимают для того, чтобы изменить ситуацию.
Не вызывает сомнения тот факт, что в основе злоупотребления психоактивными веществами в подавляющем большинстве случаев также лежит особый склад характера. Выделяют два варианта личности пациентов, склонных к алкоголизму. Первый вариант —это тревожно-мнительные люди, которые пытаются компенсировать свою неуверенность приемом алкоголя и транквилизаторов. Второй вариант —это склонные к асоциальным поступкам возбудимые пациенты и люди с эмоциональной незрелостью и слабой волей, стремящиеся легким способом получить удовольствие. Употребление запрещенных законом средств (наркотиков) свойственно только лицам с чертами второго типа, поскольку тревожно-мнительные люди крайне неохотно идут на явное нарушение закона. Злоупотребление непсихоакгивными веществами (противовоспалительные, гипотензивные, слабительные) иногда наблюдается у застревающих людей, склонных к формированию собственных концепций поддержания здорового образа жизни.
Специалисты по психосоматической медицине отмечают, что люди существенно различаются по своей способности противостоять стрессу. Предлагается использовать понятие выносливости [Кобаза С. К., 1982], которое означает способность переживать фрустрацию (блокаду доминирующих потребностей) и значительные изменения в жизни без ухудшения здоровья.
Сравнивая различные слои населения, психологи замеча-ют, что одиночество положительно коррелирует с низкой выносливостью. Особенно заметно ухудшение здоровья у людей, потерявших супруга. В частности, специальные исследования фтизиатров указывают на значительную частоту обострений у вдовцов и высокую вероятность смертельного исхода в случае потери партнера. Такое же значение, как семья, имеют контакты с близкими друзьями и коллегами. Так, у домохозяек психосоматические расстройства встречаются существенно чаще, чем у работающих женщин.
Удовлетворенность своей работой обычно рассматривают как важный фактор, повышающий устойчивость к стрессу. В этом смысле люди так называемых «помогающих» профессий (врачи, учителя, воспитатели) оказываются в значительно более выгодном положении, чем те, кто испытывает внутрен- ниє муки, понимая, что его профессия дает ему высокий де-нежный доход за счет обмана и обкрадывания других. Конечно, и среди врачей есть немало людей, чувствующих, что они неверно выбрали профессию или то, что занимаемая должность не позволяет им полностью реализовать свой внутренний потенциал. Это часто отражается на здоровье.
Неблагоприятно влияют на выносливость человека чрезмерная осторожность и страх перемен. В этом случае любые нововведения рассматриваются как дополнительные преграды, а неожиданные события воспринимаются как источник угрозы или повышенной ответственности. Напротив, люди, которые видят в переменах источник новых возможностей, стремятся к тому, чтобы «половить рыбку в мутной воде», будут воспринимать любую стрессовую ситуацию как шанс продвинуться на пути к самореализации. Все это спасает их от ухудшения здоровья, помогает выдерживать значительные нагрузки, сохраняя высокую адаптацию и работоспособность.
О высокой выносливости людей с внутренним локусом контроля мы уже писали в разделах 8.1 и 9.1. Нацеленность на самостоятельное преодоление неблагоприятных обстоятельств, вера в свои силы помогают этим людям справляться со сложными ситуациями, избегая внутриличностного конфликта. Показано, что психотерапевтическая помощь, на-правленная на повышение уверенности в способностях человека, улучшает результаты лечения таких заболеваний, как артрит, булимия (переедание), сердечно-сосудистые расстройства, а также усиливает иммунную защиту организма [Бандура А., 1995].
Интересно, что искренняя религиозность также часто является защитой от внутриличностного конфликта и повышает устойчивость к стрессу. В одном из наблюдений было отмечено, что за 3 года наблюдений среди лиц, регулярно посещающих церковь, цифры смертности были более чем в 2 раза ниже, чем в остальной популяции.
Высокая выносливость коррелирует с:
широкими социальными связями, наличием семьи и друзей;
убежденностью в важности и значимости собственной деятельности, в истинности поставленных целей;
уверенностью в возможности контролировать ситуацию и противостоять нежелательным обстоятельствам (внутренний локус контроля);
духом соревновательности, ожиданием перемен, верой в то, что неожиданные события открывают пути к росту и прогрессу;
религиозностью.