12.1. Соотношение телесного и душевного в человеке
Выделение психосоматической медицины в отдельную от-расль связывают с развитием психоаналитического направле-ния. Сам Фрейд получил первый опыт психотерапевтического лечения телесных недугов в клинике Лорана Г.
Либо (1823— 1904), который использовал гипноз для борьбы с самыми раз-личными физическими расстройствами. Собственный опыт Фрейда показал возможность с помощью психоанализа лечить многие соматические расстройства истерической природы. Появление таких расстройств Фрейд объяснял феноменом психологической защиты — конверсии, т. е. физический недуг он рассматривал как способ избавления от тревоги и стресса (бегство в болезнь).Последователи психоаналитического направления Георг
Гродцек (1886—1934), Смит Эли Джеллиффе (1866—1945) развивали эту идею, выдвинув понятие органных неврозов, которое критиковалось многими в дальнейшем. Действительно, невроз как психическое расстройство не может быть связан с каким-либо определенным органом, поэтому термины «невроз сердца» и «невроз желудка» сейчас рассматриваются как некорректные. Другой психоаналитик Феликс Дойч (1884—1964) предложил использовать понятие «психосоматические заболевания», которое получило всеобщую поддержку.
Несколько десятилетий психоаналитическая школа остава-лась пионером в области психосоматики. При этом психоло-гические объяснения природы психосоматических рас-стройств не всегда выглядели достаточно надежными и обос-нованными. Так, коллега Фрейда М. Шур (1897—1969) заме-тил, что взрослые и дети по-разному реагируют на блокаду имеющихся потребностей. Дети склонны проявлять свое не-довольство изменением физиологических параметров (темпе-ратура тела, повышение давления, пищевое расстройство), а взрослые выработали сложную систему эмоциональных и по-веденческих реакций. Таким образом, Шур считал психосома-тические заболевания формой регресса, т. е. обращения к бо-лее примитивным, детским формам реагирования.
Важные подтверждения идей психологов были получены физиологами.
Так, открытое И. П. Павловым явление услов-ного рефлекса показало, что посредством воспитания можно влиять на соматические функции (слюноотделение, выработку желудочного сока). В дальнейшем на модели экспериментальной астмы у морских свинок было продемонстрировано, что приступы астмы могут быть спровоцированы условным раздражителем—звуковым сигналом [Петцольд Е., Рейнделл А., 1977].Вскоре Уолтер Б. Кэннон (1871 — 1945) подробно описал изменения в работе соматических органов, наблюдаемые в ситуации экстремальной нагрузки. Он показал, что выброс ряда гормонов (в первую очередь надпочечниками) приводит к по-вышению артериального давления, учащению сердечных со-кращений, повышению уровня глюкозы в крови. Все эти из-менения готовят организм к тому, чтобы выжить в экстре-мальной ситуации, т. е. суметь победить в сражении или убе-жать от погони («fight or flight»). Неудивительно, что в ситуа-ции спортивного состязания у многих футболистов обнаружи-вается глюкоза в моче. Однако, как оказалось, эмоциональное напряжение само по себе вызывает описанные изменения да-же в том случае, когда ситуация не предполагает ни борьбы, ни бегства. Так, Кэннон обнаружил глюкозу в моче у 5 запас-ных игроков, не участвовавших в футбольном матче, а также у ряда активных футбольных болельщиков. Глюкозурия была обнаружена также у студентов во время экзамена, что было расценено как проявление эмоции страха.
Основываясь на работах Кэннона, Ганс Селье разработал общую теорию стресса и общего адаптационного синдрома (см. также раздел 8.1). Он доказал, что главными звеньями регуляции процессов адаптации являются мозг и эндокринная система (гипоталамус, гипофиз, кора надпочечников, щитовидная железа), что существуют универсальные, не зависящие от вида стрессорного фактора механизмы приспособления к на-грузкам и перегрузкам. Работа этих механизмов приводит к различным последствиям в зависимости от силы и продолжи-тельности стресса. Г. Селье выделил 3 фазы общего адаптационного синдрома: 1) реакция тревоги; 2) стадия сопротивления; 3) стадия истощения.
Так, защитное повышение артериального давления, гиперглюкоземия, анурия, нарушение работы кишечника, лейкоцитоз и ацидоз как проявления реакции тревоги бывают обратимы и кратковременны. В стадии сопротивления они исчезают, так как организм путем чрезмерных усилий пытается восстановить гомеостаз. В фазе истощения происходит окончательный слом защитных механизмов. У животных в этой стадии Селье наблюдал гиперплазию коры над-почечников, сморщивание (или атрофию) вилочковой железы и лимфатических узлов, появление изъязвлений желудочно- кишечного тракта.Основной идеей Селье было то, что воздействия самого различного характера (холод, токсины, травмы и пр.) приводят к одинаковым последствиям. Для сторонников психосоматической медицины было принципиально важным выяснить роль именно эмоциональных факторов в генезе телесных недугов. В этом смысле показательны эксперименты с обезьянами, обученными избегать ударов электрическим током путем нажатия клавиши [Брейди Дж. В., 1958]. В данном опыте первая обезьяна могла воспользоваться имеющейся у нее кла-вишей, чтобы защитить себя и вторую обезьяну хотя бы от части ударов, в то время как вторая вынуждена была терпеть все электрические разряды, которые пропустила ее соседка, так как ее клавиша была отключена от прибора. Более тяже-лые повреждения внутренних органов в конце концов были выявлены у того животного, которое выполняло активную роль. Из этого был сделан вывод, что эмоциональное напря-жение приводит к более тяжелым последствиям, чем физиче-ский стресс (удары током).
Следует обратить внимание на то, что эксперименты Селье и Брейди весьма отличаются от естественных условий существования. Описанные ими формы острого реагирования на стресс у людей практически не встречаются, так как в большинстве случаев в основе психосоматических расстройств лежат длительные скрытые конфликтные ситуации. Интересно, что данные физиологов говорят о том, что соматические проявления последствий стресса, скорее всего, однотипны у разных организмов, в то время как клиницисты описывают множество несхожих заболеваний, обусловленных стрессом.
Психологи предлагали несколько вариантов объяснения этого противоречия.Альфред Адлер предполагал, что различия в проявлениях психосоматических заболеваний объясняются тем, что при воздействии стресса повреждается тот орган, который является «точкой наименьшего сопротивления» (locus minoris resis- tentiae). Такая подверженность болезни может быть связана с наследственной предрасположенностью, особенностями до-родового развития, повреждениями органа вследствие пере-несенных ранее заболеваний, травм, инфекций, возбужденным состоянием органа непосредственно в момент стресса. Как последователь психоаналитического направления, Адлер уделял большое внимание феномену фиксации на опреде-ленных стадиях сексуального развития (см. раздел 4.3): так, фиксация на анальной фазе связывалась с заболеваниями кишечника.
Несколько иного подхода придерживался Франц Алексан- дер (1891—1964), который считал, что каждому психосоматическому заболеванию соответствует определенный тип внут- риличностного конфликта. Так, язвенная болезнь объяснялась как блокада потребности в опеке, заботе, насыщении (оральная личность), т. е. больной, как птенец, ожидающий корма, страдает от выделяющихся пищеварительных соков. Гипертоническая болезнь считалась последствием активного преодоления внутренней агрессии. Человек, как готовый к извержению вулкан, как бы наполняется внутренней энергией, которой нет выхода вовне. Артрит в этой концепции считался последствием подавления стремления к нападению и расправе, т. е. повреждается костно-мышечный аппарат, всегда готовый к атаке, но не используемый для нее. Бронхиальную астму Александер объяснял неудовлетворенным стремлением к общению и душевному разговору. Больной как бы хватает ртом воздух, но не может высказать то, что у него на душе. Кожные заболевания связывались с поиском телесных ласк, прикосно-вений, поглаживаний. Тиреотоксикоз рассматривали как чрез-мерно выраженное стремление как можно быстрее достичь зрелости, болезнь часто обнаруживали у тех, кто в детстве потерял опекуна и испытывал страх смерти, поэтому стремился сам опекать других.
Хотя данные описания имеют некоторые подтверждения на практике, они кажутся слишком категоричными и тенденциозными.Более интересным кажется подход Флендерс Данбар (1902—1959), которая обнаружила связь между личностными чертами и некоторыми психосоматическими заболеваниями
Таблица 12.1. Наиболее известные психосоматические расстройства и личностные типы, с ними связанные Заболевание
Личностный тип Ишемиче- ская болезнь сердца и инфаркт миокарда
Гипертоническая болезнь
Атопическая бронхиальная астма Язвенная болезнь
Язвенный колит
Хронический полиартрит
Мигрень
Кожные заболевания, зуд
Активный, порывистый, стремящийся к соперничеству и самореализации, много времени уделяет работе, нетерпелив, постоянно находится в цейтноте, настойчив в достижении целей, завоевывает авторитет
Сдержанность и упорядоченность, внутреннее чувство раздражения умело скрывается и не проявляется ни в словах, ни в мимике; стремление избежать любых конфликтов и выяснения отношений Мягкость, потребность в опеке, материнской ласке, зависимость от лидера, капризность в сочетании с боязнью показаться слабым и зависимым Внутреннее напряжение, раздражение по поводу не-соответствия ситуации и внутреннего самочувствия собственному идеалу, неспособность получать удовольствие от жизни, завистливость и обидчивость Опрятность, стремление к порядку, пунктуальность, застенчивость, склонность к навязчивостям и интеллектуальной деятельности
Терпимость, невзыскательность, старательность, доб-росовестность, забота об окружающих, нежелание беспокоить людей понапрасну Педантичность, высокий контроль над эмоциями, честолюбие, стремление к доминированию Потребность в физической ласке и опеке, чувство одиночества, мазохистские наклонности (табл. 12.1). Классическим является описание личности «коронарного» больного, который обозначили как тип А [Розен- ман Р., Фридман М., 1959]. Эти люди обычно отличаются активностью, стремлением к карьерному росту, они ориентированы на работу, часто спешат, бывают нетерпеливы, раздражительны, лишены гибкости, однако чрезвычайно ответственны и способны жертвовать непосредственными радостями жизни для достижения отдаленной цели.
Личности типа В, напротив, характеризуются спокойствием, дружелюбием, широтой интересов, нежеланием делать что-либо в спешке, уме-нием находить баланс между своими интересами и потребностями окружающих. Люди с таким характером отличаются высокой устойчивостью к стрессу, хорошим соматическим здоровьем и большей продолжительностью жизни. Описывают также характер типа С, при котором отмечается пассивность, склонность к самобичеванию, пессимизм, самоотвержен-ность, стремление посвятить свою жизнь служению другим, более совершенным людям, неумение выразить свои чувства и потребности. Тип С связывают с повышенным риском злокачественных новообразований.
Хотя концепция психосоматических личностных типов пользуется большой популярностью, далеко не все больные с соответствующей патологией имеют описанные черты. Кроме того, трудно бывает установить, являются ли описанные личностные типы причиной или последствием имеющегося соматического заболевания. Особый интерес эта концепция представляет в связи с исследованием понятия психофизиологической конституции (см. раздел 5.2).
В последние годы признание в психосоматике получил также термин алекситимия (Сифнеос П., Немиа Дж., 1973], который означает неспособность многих больных с психосоматическими заболеваниями к выражению своих чувств и фантазированию. Это выражается в том, что они затрудняются в описании своих внутренних проблем и ощущений, часто переходят на жесты вместо слов, ссылаются на слова родственников. Высказывается точка зрения, что подобная структура личности может быть результатом современного индустриального общества. Однако концепция алекситимии вызывает споры и разногласия; кроме того, она не объясняет разнообразия наблюдаемых психосоматических расстройств.
В целом в мире все большую критику вызывают попытки рассматривать природу психосоматического расстройства исключительно с физиологических или исключительно с психологических позиций. Хотя попытки создать интегратив- ную (обобщающую разные подходы) модель не увенчались пока успехом, это направление рассматривается как наибо-лее верное. Так, Виктор фон Вайцзеккер (1886—1957) обращал внимание на то, что нарушение здоровья нельзя рассматривать в отрыве от всего жизненного опыта человека. Таким образом, болезнь —это не только изменения во внутренних органах, но и определенный смысл, который придается ей пациентом в соответствии с его системой ценностей. Другой известный специалист по психосоматике Туре фон Икскюль (род. 1908) призывает к тому, чтобы рассматривать болезнь как многослойный процесс, включающий клеточный, органный, нервный, иммунный, эндокринный, психический уровни. Каждый из этих уровней имеет свою систему сигналов, знаков, которым в иных уровнях можно найти некоторые аналоги — «перевод». Однако, как и перевод с одного языка на другой, он не может быть точным. Умение общаться с больным на всех его «языках» и даст наиболее верное понимание болезни.