11.3. Определяющие факторы и методы коррекции
Внутренняя картина болезни (см. рис. 11.1) находится под злиянием многих факторов. Знание этих факторов позволяет тучше понимать внутренние переживания больного и в случае чеобходимости оказывать влияние на отношение пациента к своему заболеванию.
Внутренняя картина болезни определяется:
природой самого заболевания
этапом его течения
типом личности (темперамент, иерархия потребностей, типичный набор психологических защит, локус контроля)
интеллектом и состоянием мозга
возрастом
отношением к данному заболеванию в значимой микросреде
условиями, в которых протекает болезнь
Часто тяжесть самой болезни, особенности ее симптоматики влияют на характер переживаний пациентов.
Так, острый приступ ишемической болезни сердца почти всегда сопровож- дается страхом смерти. Постоянная изнуряющая боль при некоторых поражениях суставов, при растущих злокачественных опухолях никак не позволяют игнорировать заболевание. А вот вне острых болей пациенты с ишемической болезнью сердца нередко проявляют неосмотрительность, берутся за дела, явно превышающие их возможности, уходят с головой в работу, проявляют беспечность и уверенность в том, что все будет хорошо. Такая гипонозогнозия совершенно не свойственна больным с бронхиальной астмой и язвенной болезнью. При этих заболеваниях пациенты обычно проявляют ипохон- дричность, постоянно акцентируют внимание на неприятных ощущениях, часто бывают недовольны результатами лечения, проявляют брюзжание и капризность, обижаются на других пациентов, считают, что им уделяют недостаточно внимания. Особенно тягостные переживания выпадают на долю пациен-тов со злокачественными опухолями. Известно, что тревога и депрессия у данных больных часто возникают до того, как врач устанавливает пугающий диагноз.Характеризуя отношение человека к болезни, важно учитывать этап ее течения.
Описывают характерную динамику психологического состояния, наблюдаемую при многих рас-стройствах.Премедицинская фаза характеризуется подозрением о возможном заболевании, сомнениями относительно необходимости обращаться к врачу, обвинениями себя в излишнем внимании к мелочам, страхом перед неизвестностью, боязнью того, что болезнь окажется действительно опасной. Попытки успокоить себя приемом седативных средств, обезболивающих и алкоголя, активное использование психологических защит оттягивают обращение к врачу и по существу увеличивают внутреннюю тревогу. Беседуя с таким сомневающимся пациентом, следует обратить его внимание на то, что, вероятнее всего, он мучает себя по пустякам: ведь обследование может показать, что опасности не существует, а значит обращение к врачу — это единственный способ развеять тревогу.
Острая манифестация болезни часто становится причиной неотложной госпитализации. Резкая боль, нарушение жизнен-но важных функций не оставляют сомнения в тяжести болез-ни. Страх и растерянность в этом случае поддерживаются тем, что врачи еще не имеют достаточной информации, чтобы точно определить свою тактику, они часто ограничиваются неопределенными замечаниями: «Получим результаты обследования—тогда скажем». Поступки пациента в этот период нередко бывают неосторожными и нелогичными. Так, больной с инфарктом миокарда начинает бегать по квартире, чтобы найти свой страховой полис. Чтобы помочь пациенту, медицинские работники должны в этот момент проявить невозмутимость и спокойствие, уверенность в себе. Их инструкции должны быть предельно краткими и четкими: «Не волнуйтесь! Вы в руках профессионалов, и мы знаем, как вам помочь. Точно выполняйте все наши команды, не суетитесь, и тогда все будет хорошо...».
Период активной адаптации наступает не позднее чем на 5-й день лечения, он связан с купированием наиболее опасных проявлений болезни: исчезновением острой боли, восстановлением дыхания, исчезновением перебоев в работе сердца, снижением температуры и пр.
Выраженное улучшение самочувствия вселяет в пациента надежду, не всегда обоснованную. Он начинает проявлять беспечность и излишнюю вооду- шевленность (эйфория реконвалесцента). Порой он забывает принимать антибиотики («Ведь температуры больше нет...»), пытается раньше времени начать проявлять активность (не соблюдает диету и постельный режим, пытается пользоваться сломанной конечностью). Приходится специально сгущать краски в беседе с таким пациентом, настаивать на недопусти-мости отступления от правил, указывать на то, что опасность остается еще весьма существенной.Если заболевание продолжается достаточно долго, нередко приходится видеть признаки психической декомпенсации. На этом этапе пациент понимает, что успех, достигнутый в первые дни лечения, был неполным, а все последующие усилия не привели к окончательному восстановлению здоровья. По-скольку основные острые проявления болезни исчезли, такой пациент во многом лишается пристального внимания врачей, он чувствует явный избыток свободного времени. Для того чтобы избавить больного от ненужных переживаний, реко-мендуется активно вовлекать его в процесс лечения. Неплохо было бы дать ему достаточно сложную инструкцию, выполне-ние которой требовало бы времени и его внимания. Это мо-жет быть система упражнений, которые должны быть выпол-нены многократно в течение дня, комплекс ухода за кожей, полостью рта, носоглоткой. Важно включить в лечебный ком-плекс физиотерапию, занятия в группе лечебной гимнастки или психологической разгрузки. Даже если эффект этих мето-дов не очень выражен, они создают необходимый режим за-нятости и отвлекают пациента от бессмысленных пережи-ваний.
При неизлечимых заболеваниях нередко наблюдается этап пассивной адаптации (капитуляции). Этот этап характеризуется лотерей надежды на выздоровление, снижением интереса к лечебным и реабилитационным мероприятиям. Больной привыкает быть больным и не стремится к здоровой жизни, потому что не верит в ее возможность. Этому соответствует ситуация «вращающихся дверей», когда пациент стремится вернуться в стационар уже через несколько дней после выписки.
Основными его переживаниями становятся пессимизм и тос-Таблица 11.2. Зависимость внутренней картины болезни от типа акцентуации личности Тип акцентуации Типичные варианты отношения к болезни Интровертирован- ный
Застревающий
Возбудимый
Педантичный
(тревожно-мни-
тельный)
Демонстративный
Гипертимный
Гипотимный Индифферентность, ипохондрия
Поиск виновного, нозофилия, манипуляция, боязнь огласки
Раздражительность, манипуляция Ипохондрия, тревога, боязнь огласки, демонстрация занятости
Манипуляция, раздражение
Отрицание, демонстрация занятости, депрессия
Депрессия, тревога
ка (депрессия). Задача врача на этом этапе —это переключить внимание больного на те области жизни, которые остаются ему доступными. Для преодоления депрессии нередко приходится прибегать к назначению специальных средств (антидепрессанты).
Безусловно, важную роль в формировании внутренней картины болезни играют личностные особенности пациента (табл. 11.2). Так, преобладание второй сигнальной системы нередко становится причиной мучительных раздумий, навязчивых сомнений, страхов. Особенного внимания требуют пациенты с преобладанием эгоцентрического радикала: они очень ревнивы, обидчивы, склонны обращаться с жалобами и наказывать виновных.
Важно учитывать сложившуюся иерархию потребностей человека. Так, люди, посвятившие себя самореализации, с одной стороны, воспринимают болезнь, как существенную преграду, а с другой — они могут проявить большую стойкость по отношению к боли, неудобствам, пытаться продолжать дело своей жизни, несмотря на болезнь, а под угрозой смерти искать возможности передать свои знания последователям, чтобы те могли завершить начатое. Показательно изменение ие-рархии потребности у больных алкоголизмом. В начале заболевания роль семьи и профессии так велика, что родным и сотрудникам удается склонить пациента к лечению и воздержанию, однако по мере прогрессирования болезни становится очевидной деградация личности и алкогольная потребность для человека становится единственно важной, он больше не обеспокоен семейными проблемами, своей профессиональной несостоятельностью, не чувствует тяжести последствий болезни (эйфория, анозогнозия).
Другой важной чертой считают локус контроля (см.
раздел 8.1). Человек, считающий себя виновником заболевания, часто проявляет больше желания бороться с болезнью и преодолевать ее последствия. Пациент, чувствующий себя жертвой судьбы, часто бывает пассивен, надеется на чудо, безропотно сносит неудачи лечения, не пытается достигнуть большего, компенсировать (реабилитировать) себя в какой-нибудь новой деятельности.Не следует забывать и об органических заболеваниях, которые могут повлиять на интеллект пациента, а значит и на способность осознать тяжесть болезни. Наиболее тяжелая анозо- гнозия наблюдается при поражении лобных отделов мозга. Психиатрам хорошо известны беспечность и эйфория при многих вариантах деменции (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, опухоли и травмы лобных долей, прогрессивный паралич и пр.). Органические поражения некоторых подкорковых отделов (например, паркинсонизм), напротив, проявляются беспокойством, подавленностью, сознанием особой тяжести болезни. Описаны специфические нарушения «схемы тела» при сочетанных таламопариетальных поражениях. Исследова-ния по межполушарной асимметрии показали, что у лиц с доминированием правого полушария чаще наблюдаются различные варианты гипернозогнозии.
Возраст пациента также часто оказывает существенное влияние на его отношение к болезни. Дети воспринимают болезнь в первую очередь на сенситивном уровне. Исчезновение болей и недомогания заставляет их забыть о болезни; они начинают играть, шалить, развлекаться. Появление не-приятных ощущений делает их капризными, они не хотят отпускать от себя маму. Непонимание опасности делает для них бессмысленными все болезненные и неприятные процедуры (уколы, горькие лекарства, лечение зубов). Подростковый и юношеский период характеризуется тем, что на первый план выступает забота о своей внешней привлекательности и сексуальности. В этот период наиболее тяжело переживаются болезни, влияющие на внешний вид (кожные заболевания, алопеция, пигментные пятна, ожирение). Это заставляет подростков предпринимать чрезвычайные, порой болезненные усилия по улучшению своей внешности.
Одним из опасных расстройств у девушек может быть нервная анорек- сия. При проведении операций в этом возрасте надо позабо-титься о косметических качествах рубцов. В период зрелости на первый план в иерархии потребностей выступают карьера и семья. Чувство ответственности за свое дело часто заставляет пациента надолго откладывать обращение к врачу, пренебрегать советами врачей, забывать о приеме лекарств. Интересно, что обострения болезней в этом возрасте также часто связаны с проблемами на работе. В этом случае бо- лезнь может восприниматься как желанная передышка, а выздоровление — как возвращение в ад. Период инволюции соответствует климаксу у женщин, у мужчин может отмечаться примерно в те же годы или позже. В это время на первый план выступает страх наступающей старости, одним из компонентов которого нередко бывает страх утраты сексуальности и потенции. Оснований для такого страха мало, поскольку большинство здоровых людей сохраняет сексуальные функции в течение всей жизни, однако среди жалоб данных пациентов нередко появляется обеспокоенность по поводу влияния лекарств и операций на потенцию. Женщины, перенесшие операции на яичниках, часто скрывают это от мужей. В старости болезни нередко становятся основным способом заполнить свободное время, добиться внимания занятых собою детей, пообщаться. Поэтому так часто у стариков мы наблюдаем стремление регулярно посещать врачей, обсуждать свое здоровье со знакомыми. В то же время отношение к болезням становится более спокойным, наполненным житейской мудростью.Отношение окружающих к заболеваниям менялось в разные эпохи и в разных культурах. Все помнят о ненависти к больным в Древней Спарте, где сформировался своеобразный культ здоровья. Душевные заболевания в средневековой Европе рассматривались как бесовство, а во многих северных культурах считались божественным даром. В древних манускриптах эпилепсию называют «царской болезнью», а в наши дни ее часто рассматривают как признак не-полноценности. В среде подростков венерическая болезнь может стать признаком раннего взросления и предметом гордости, а зрелые люди ее тщательно скрывают ото всех. Интересно, что «модные» заболевания чаще становятся предметом симуляции, нередко копируются в истерических расстройствах. Так, в XIX в. среди истерических реакций преобладали припадки, обмороки, а в конце XX—начале XXI века гораздо чаще встречаются головные боли, сердечные приступы, жалобы на одышку, боли в спине. Приведем один пример зависимости поведения больного от отношения близких к его болезни.
Мужчина 39 лет, чернорабочий, страдает алкоголизмом около 10 лет, лечился по поводу этого заболевания более 10 раз. Отмечались длительные периоды воздержания, во время которых находил дополнительную работу, чтобы обеспечить семью. Женат на женщине с высшим образованием, которую очень любит, но немного боится. Имеет дочь 14 лет. После очередного срыва самостоятельно амбулаторно обратился в наркологический кабинет с просьбой провести ему лечение. От госпитализации отказался, поскольку хотел скрьггь факт лечения от жены. Попросил все назначения делать в виде таблеток, поскольку если жена увидит следы от инъекций, то поймет, что он лечится от алкоголизма. Также подробно расспросил об эффектах лекарств, не влияют ли они на потенцию, поскольку боится стать импотентом, уверен, что в этом случае жена его обязательно бросит.
Условия, в которых протекает болезнь, и лечение также определяют позицию пациента. Так, простуда у спортсмена будет вызывать совсем разные чувства в зависимости от того, возникает ли она во время соревнований или в период отдыха. Вызывает восхищение стойкость некоторых спортсменов, которые, преодолевая боль, достигают удивительных результатов. Отношение к лечению работающего пациента и того, кто находится в стационаре, будет совершенно различным. Само сообщение о необходимости госпитализации заставляет человека поверить в тяжесть болезни. Заявление врача о том, что лечиться можно и дома, часто вселяет в пациента надежду, помогает ему быстрее справиться с недугом. Создание идеальных условий в больнице может мешать быстрому восстановлению пациента, поскольку он не очень хочет расставаться с комфортом и отдыхом от домашних забот.
Знание всех перечисленных факторов помогает в коррекции дисгармоничной внутренней картины болезни. Чаще всего для этого применяются различные психотерапевтические приемы (см. раздел 13.1). Нередко применяются косвенные приемы влияния на мнение больного: так, громкая похвала больного в разговоре с кем-либо из врачей, медсестер, соседей по палате или родственников может вселить в него воодушевление. Перевод из одной палаты в другую (например, из палаты интенсивной терапии в обычную) также производит на пациента сильное впечатление. Большое значение для всех больных имеют позиция врача, его уверенность в себе, последовательность в отстаивании своей точки зрения, открытость к дискуссии, доступность, правдивость. Наконец, не следует забывать, что во многих случаях быстрый и надежный эффект на психологическое состояние пациента могут оказать психотропные лекарственные средства (см. раздел 13.2). Психоактивные вещества особенно полезны для коррекции эмоцио-нального компонента внутренней картины болезни. Так, транквилизаторы позволяют быстро купировать тревогу; в случае депрессии антидепрессанты, хотя действуют и относительно медленно, считаются более надежными, чем психотерапевтические методики.
СПИСОК ЛИТЕРА ТУРЫ
Абрамова Г. С., Юдчиц Ю. А. Психология в медицине: Учеб. пособие.—М.: ЛПА « Кафедра-М», 1998. Кабанов М. М., Личко А. Е., Смирнов В. М. Методы психологической
диагностики и коррекции в клинике.—Л.: Медицина, 1983. Карвасарский Б. Д. Медицинская психология.—JL: Медицина, 1982. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине.— Прага, 1983. Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. Психология больного.—JI., 1980. Лакосина Н Д., Ушаков Г. К Медицинская психология.—М., 1984. Лакосина Н Д., Сергеев И. И., Панкова О. Ф. Клиническая психоло
гия.—М.: МЕД-пресс-информ, 2003. Личко А. Е. Внутренняя картина болезни.—Кишинев, 1980. Лурия Р. А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболева
ния: 2-е изд.—М., 1977. Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику.—М.
Изд-во МГУ, 1987. Ташлыков В. А. Психология лечебного процесса.—JI., 1984. Харди Я. Врач, сестра, больной: Психология работы с больными.- Будапешт, 1988.