11.1. Понятие внутренней картины болезни и ее диагностика
Беседуя с пациентом, собирая информацию о болезни, обсуждая тактику лечения, не следует забывать, что врач и пациент рассматривают недуг с различных позиций. Это часто становится препятствием в достижении взаимопонимания, приводит к неудовлетворенности результатами лечения, а иногда и к ухудшению состояния здоровья.
Позиция больного отличается тем, что только он испытывает те ощущения (боли, неудобство, зуд), которые вызываются болезнью.
Кроме того, он не может относиться к болезни равнодушно, поскольку чувствует угрозу и ущемление его базовых потребностей. Каждый пациент также имеет свой уникальный жизненный опыт, индивидуальный багаж знаний, выработанных в юности убеждений и заблуждений, набор привычных стратегий преодоления стресса. Все это заставляет его сформировать свою собственную позицию по отношению к расстройствам здоровья, которую мы называем внутренней картиной болезни (рис. 11.1).Внутренняя картина болезни —это сугубо индивидуальная система ощущений, эмоциональных переживаний и мыслей (суждений), определяющих отношение больного к на-рушению здоровья и связанное с ним поведение.
Понятие «внутренняя картина болезни» ввел известный российский терапевт Роман Альбертович Лурия (1874—1944), который отталкивался от работ А. Гольдшейдера об «аутопла- стической картине болезни». Эти авторы пытались, с одной стороны, подчеркнуть субъективизм восприятия человеком своей болезни, ее опасности и последствий, а с другой —обратить внимание на то влияние, которое психологическое отношение к болезни оказывает на ее течение. Р. А. Лурия призывал к осторожности как в оценке жалоб больных, так и в обсуждении с пациентом его заболевания, поскольку неточное, окрашенное субъективными эмоциями восприятие слов врача может ухудшить состояние пациента и даже стать причиной психического расстройства (ятрогении ). Внутренняя (ауто- пластическая) картина болезни противопоставляется аллопла- стической картине расстройства, суммирующей ее объектив-
Рис.
11.1. Структура понятия «внутренняя (аутопластическая) картина болезни».ные проявления, которые можно исследовать с помощью специальных медицинских методов и приборов.
Принято выделять несколько уровней в восприятии человеком болезни. Сенситивный уровень предполагает наличие болезненных ощущений (слабость, тошнота, головокружение, боль и пр.). Важно понимать, что для каждого человека характерен свой индивидуальный порог восприятия. Одинаковые изменения во внутренних органах могут сопровождаться у разных пациентов совершенно несхожими ощущениями. Достаточно упомянуть, что родильницы очень по-разному описывают болевые ощущения во время родов, некоторые заявляют, что не почувствовали почти ничего неприятного. Назначаемые лекарства (анальгетики) могут существенно повлиять на болезненные ощущения и на время изменить отношение человека к расстройству. Так, больные с инфарктом миокарда, напуганные внезапной болью и испытывающие страх за свою жизнь, часто становятся излишне беспечными после назначения обезболивающих, считают, что опасность миновала, перестают выполнять требования врачей. Иногда болезнь протекает без очевидных ощущений (латентный период, ремиссия). Это не значит, что больные в данный момент считают себя здоровыми, поскольку они могут оценивать болезнь на других уровнях.
Эмоциональный уровень отражает общее чувственное впечатление от ситуации, вызванной болезнью. Так, разными пациентами появление симптомов может восприниматься не только как угроза, вызов, утрата, но и как наказание или даже выигрыш (избавление). Так, одна женщина задержку месячных будет воспринимать как шанс обрести желанного ребенка, а другая — как досадное препятствие или как наказание за неосторожность. Появление после этого кровотечения для первой женщины будет означать утрату иллюзий, а для вто-рой—избавление. Так же будет радоваться школьник, кото-рый перед сложной контрольной обнаружит, что у него под-нялась температура и появились высыпания на теле. А вот при депрессии эмоции являются практически основным и единственным ведущим проявлением болезни.
Пессимизм, чувства непоправимой утраты и бесперспективности возника-ют у таких пациентов без какой-либо органической причины.Интеллектуальный уровень предполагает логическую оценку ситуации болезни с позиции имеющихся знаний, опыта, интеллектуальных способностей. Особенно заметна разница в отношении к болезни взрослых, обремененных опытом и знаниями, и детей, для которых болезнь, не вызывающая неприятных ощущений, всегда кажется менее опасной. Важным фактором, влияющим на отношение к болезни, считается медицинская информация, распространяемая на телевидении, почерпнутая из специальной литературы, найденная в аннотациях к купленным лекарствам. Это накладывает на составителей такой информации особую ответственность. Грубым нару-шением моральных принципов следует считать распростране-ние с рекламными целями недостоверных/неподтвержденных или эмоционально искаженных сведений медицинского ха-рактера. Личный жизненный опыт тоже во многом определяет позицию больного по отношению к расстройству. Так, дочь больного, умершего от рака легких, как катастрофу будет воспринимать прожилки крови, появившиеся у нее в мокроте, хотя действительной их причиной может быть банальный тра-хеит.
Поведенческий уровень выражается в действиях, которые предпринимает или планирует предпринять больной в связи с наличием расстройства. Так, одного пациента болезнь заставляет активно искать способы лечения и защиты от неприятных последствий, другого — парализует: у него опускаются руки и он безропотно ждет конца, третьего — оставляет равнодушным, и он продолжает заниматься тем, что его интересовало до болезни. На поведение человека в какой-то мере влияют сложившиеся обстоятельства, мнение окружающих, советы врача, однако в наибольшей степени его поступки определяются его личностью и сложившейся системой стратегий преодоления стресса (см. главу 9). Действия и советы врача пациент будет сравнивать со своим представлением о том, как надо действовать в данной ситуации (внутренняя картина про- цесса лечения).
Так, например, больная вряд ли согласится, что из-за небольшой опухоли в грудной железе нужно удалять всю грудь, да еще часть мышц в придачу. Также больному трудно понять, что при некоторых травмах лучше не спасать поврежденный глаз, а удалить его.Отношение человека к болезни нельзя рассматривать в отрыве от его отношения к здоровью, поэтому для оценки позиции пациента важно проанализировать внутреннюю картину здоровья. Это понятие также можно рассматривать с сенситивной, эмоциональной, интеллектуальной и поведенческой сторон. Так, человек может не придавать существенного значения головным болям, появившимся в конце рабочего дня, так как он считает вполне нормальным, что удачный рабочий день может вызвать некоторую усталость и неудобство, соот-ветственно такой человек, вероятнее всего, не будет интересоваться уровнем артериального давления, хотя в действительности оно может быть существенно повышено. А вот пациентка, заинтересованная в поддержании стройности, может быть напугана, если при росте 170 см она обнаружит, что масса ее тела более 50 кг, будет принимать специальные средства для похудания, соблюдать диету и мучить себя физическими упражнениями. Люди по-разному относятся к имеющемуся у них здоровью: одни предпринимают неимоверные, часто тщетные усилия для его поддержания (особенно это свойственно застревающим личностям), другие проявляют беспечность, не задумываясь о последствиях, злоупотребляют едой, алкоголем, курением.
Не следует забывать, что в отличие от врача пациент имеет весьма смутное представление об анатомическом строении своего тела. Он пользуется собственной «схемой тела», весьма отличной от реальности. Любые изменения, отличные от сло-жившегося представления о своем теле, могут напугать и рас-строить человека. Особенно это заметно по поведению подро-стков в период пубертата, когда девушек пугают растущая грудь и появление месячных, а мальчиков беспокоят рост во-лос на лобке, изменение пропорций тела и появление эрекций. Внутренние ощущения больные также могут объяснять исходя из неверных представлений.
Так, боли в грудной клет-ке часто рассматриваются как признак заболевания сердца, и пациент бывает искренне удивлен, если врач утверждает, что их причина заключена в поражении позвоночника. Значение многих органов (селезенки, надпочечников, щитовидной же-лезы, лимфатических узлов и пр.) для большинства обывате-лей вообще является загадкой.Приведем пример весьма своеобразного представления пациента о работе внутренних органов.
Мужчина 46 лет, инженер-физик, женат, имеет взрослую дочь. Около 5 лет назад увлекся системой оздоровления по Порфирию Иванову. В соответствии с этой системой регулярно обливался ледяной водой, бегал трусцой, иногда голодал по 2—3 дня. В последние 2 мес в связи с ухудшением самочувствия и появлением болей и чувства пульсации в голове решил повысить физическую нагрузку, совершал упражнения с гирями. Поскольку это не помогло, начал читать медицинскую литературу и обнаружил у себя нефрит. Обосновывал свою точку зрения тем, что в книге говорилось, что нефрит возникает от переохлаждения и физической нагрузки. Другим доказательством наличия нефрита считал то, что у него «нарушена система выде-ления»: например, после еды пища долго задерживается в желудке, часто наблюдается запор. После разговора с врачом осознал свою ошибку и убедился, что у него «вегетососудистая дистония». Понял это потому, что прощупал увеличенные узлы под нижней челюстью.
Интересно, что каждый человек имеет свое представление о том, какие органы являются более важными, а какие играют второстепенную роль. Часто это связано с профессией человека (так, пианист бережет свои руки, балерина —ноги, артист — лицо и горло, а летчик знает, что болезни сердца и глаз лишат его возможности летать). Иногда важнейшими считаются органы, которые были поражены у умерших близких. Больному алкоголизмом всегда интересно, что происходит с его печенью. Люди проявляют особое внимание к работе органов, которые они считают более важными, часто бывают напуганы даже несущественными отклонениями в работе этих органов, ищут помощи у врачей, остаются глухи к разубеждению и словам поддержки.
Внутренняя картина болезни может сложиться у человека, у которого нет никаких существенных изменений во внутренних органах (фиктивная внутренняя картина болезни).
Это может быть результатом ложных болезненных ощущений: например, при психических заболеваниях больные иногда жалуются на странные ощущения внутри тела (сенестопатии): скручивание кишок, размягчение костей, щекотание в мозжечке, примагничивание сердца. Фиктивная модель болезни может также быть основана на неверной трактовке информации: так, больной может ошибочно считать температуру 37 °С признаком болезни. Часто причиной ошибок в оценке своего здоровья становится избыточная тревожность, особенная склонность к поиску у себя различных расстройств (ипохонд-рия) отличаются люди с тревожно-мнительным (педантич-ным) характером. Наконец, больной может просто выдумать несуществующую болезнь (симуляция), если сочтет, что это ему полезно (см. раздел 11.2).Что же важнее для врача: знать об объективных изменениях во внутренних органах (аллопластическая картина болезни) или прочувствовать субъективный мир переживаний больного в связи с возникшими нарушениями здоровья (аутопластиче- екая картина болезни)? Единственно правильный ответ: одинаково важно и то, и другое! Во-первых, многие симптомы не могут быть установлены с помощью объективных средств. Так, описание болей, изучение болевой чувствительности, из-мерение слуха и остроты зрения невозможны без оценки убъективных ощущений человека. Во-вторых, многие наход- <и, сделанные с помощью объективных методов, могут никак іє влиять на состояние здоровья пациента. Известно, напри-мер, что остеохондроз, пролапс митрального клапана, увели-чение щитовидной железы и пр. у многих людей не проявля- отся никакими симптомами и не нарушают адаптации. А у іюдей, перенесших инфаркт миокарда, изменения на ЭКГ со-храняются до конца жизни, даже если у них не обнаруживает- я обострения заболевания. Часто нарушения работы внутрен-них органов возникают вторично вследствие тягостного пси-хологического состояния: так, тревога и депрессия часто со-провождаются повышением артериального давления и тахи- <ардией.
Наиболее точное представление о болезни врач получит, опоставляя объективные находки с субъективным их описанием. Несоответствие между жалобами и объективными сведениями может помочь врачу либо обнаружить собственную ошибку в диагностике, либо обосновать наличие у пациента лсихического расстройства, либо подтвердить факт симуляции. Точное понимание внутренней картины болезни помога- т удовлетворить именно те потребности больного, которые в наибольшей степени были ущемлены болезнью. Так, для жен- цины и подростка на первом месте может стоять сохранение тривлекательной внешности. Игнорирование этого факта мо- кет закончиться конфликтом с врачом, официальной жалобой їли даже самоубийством пациента.
Все это определяет необходимость наряду с принятыми для каждой специальности диагностическими приемами обязательно проводить исследование внутренней картины болезни.
Для диагностики внутренней картины болезни рекомендуется задать больному несколько дополнительных вопросов, <асающихся его отношения к имеющимся расстройствам:
Что вы сами думаете о своей болезни? (интересны любые, даже самые причудливые идеи)
Какое именно событие заставило вас обратиться к врачу? (появление дискомфорта, требование родственников, предупреждение начальника, снижение трудоспособности и пр.)
Постарайтесь описать свои ощущения, не пользуясь медицинским языком (симулянты часто не могут найти ни-каких выражений, кроме прочтенных в книге)
Расположите перечисленные вами жалобы в порядке от наиболее значимой к менее существенным (жалобам, стоящим первыми в этом ряду, надо всегда уделять больше внимания в беседе)
Что вы читали о своей болезни, слышали от знакомых или по телевизору?
Чего вы ждете от выздоровления? Какие пути открывает оно вам в жизни? (часто больной приписывает болезни больше ограничений, чем она в действительности накладывает)
Как вы себе представляете лечение вашей болезни? Какие методы вам кажутся наиболее привлекательными, а какие недопустимыми? (негативное отношение к методу часто делает его неэффективным)
Как долго вы уже сосуществуете с болезнью, как прежде вы переносили обострения и курсы лечения? (опытный больной может знать о своей болезни больше, чем неопытный врач)
Насколько вы обеспокоены своим внешним видом? Как вы оцениваете состояние вашего тела? Покажите рукой, какая часть тела беспокоит вас больше всего (например, при депрессии больные часто показывают на грудь)
Какого результата вы ожидаете от лечения? (выздоровление, ремиссия, избавление от наиболее неприятного симптома)
На какой срок вы рассчитываете? (часто больные спешат, а некоторые одинокие пациенты, наоборот, хотят провести в больнице побольше времени)