Общие вопросы организации и финансирования медицинского страхования

Целью медицинского страхования, по определению Закона РФ «О медицинском страховании граждан», являются гарантирование гражданам при возникновении страхового случая медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

Страховой случай — это совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу или третьим лицам. Под страховым случаем понимают заболевание, травмы и т.д. (Закон РФ «О медицинском страховании граждан»).

Страхователь — это юридическое или дееспособное физическое лицо, заключившее со страховщиком договор страхования, а также являющееся субъектом данного правоотношения в силу закона (в случае ОМС). При добровольном медицинском страховании страхователями выступают сами граждане либо предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховщик — это юридическое лицо, созданное для осуществления страховой деятельности и получившее в установленном законом порядке лицензию на осуществление страховой деятельности на территории Российской Федерации. В случае медицинского страхования им выступает страховая медицинская организация (СМО), т.е. юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование и имеющее государственную лицензию, которая выдается федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью на каждый вид страхования.

Медицинское страхование бывает обязательным и добровольным. Субъектами медицинского страхования могут быть граждане, страхователь, СМО, медицинское учреждение. Работающие граждане при ОМС должны быть застрахованы предприятиями, на которых они трудятся и которые и являются их страхователями. Неработающие граждане также должны быть застрахованы. Страхователями для них являются органы государственного управления республик, автономных областей, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, органы местного самоуправления.

СМО не разрешено заниматься производственной, торгово-посреднической и банковской деятельностью. Кроме того, установлен ряд требований к СМО, имеющим лицензию на проведение страхования в системе ОМС. СМО должна обладать уставным капиталом, составляющим не менее 1200 минимальных размеров оплаты труда. Соотношение собственных и иных финансовых ресурсов не может быть более 1:20. Этой организации не разрешено в целях коммерческой деятельности использовать средства, предназначенные для реализации программ ОМС (кроме приобретения на средства резервного фонда ценных бумаг и банковских депозитов). Не имеют права быть учредителями СМО органы управления здравоохранением и медицинские учреждения, но они могут владеть их акциями в количестве не более 10% от общего пакета. СМО не входят в систему здравоохранения.

Основные задачи СМО — осуществление ОМС путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой ОМС, контроль за качеством медицинских услуг. СМО могут: свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских учреждений; устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявлять в судебном порядке медицинскому учреждению или медицинскому работнику иск о материальном возмещении физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

В соответствии со ст. 15 Закона, СМО обязана контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, защищать интересы застрахованных.

В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан» и Положением о СМО, осуществляющих ОМС, СМО обязаны: осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе; заключать договора с медицинскими учреждениями по оказанию медицинской помощи застрахованным по ОМС; добросовестно выполнять все условия заключенных договоров; создавать в установленном порядке страховые резервы; защищать интересы застрахованных.

Источником финансирования системы здравоохранения (ст. 10 Закона) являются: бюджетные средства, средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов; личные средства граждан; безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования; доходы от ценных бумаг; кредиты банков и других кредиторов; иные законные источники. Из этих источников формируются финансовые средства государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также государственной системы ОМС.

Для реализации государственной политики в области ОМС создаются федеральный и территориальные фонды ОМС, являющиеся самостоятельными некоммерческими организациями. Они предназначены для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечения финансовой стабильности и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Плательщиками страховых взносов являются: организации, учреждения, предприятия; крестьянские и фермерские хозяйства; родовые семейные общины малочисленных народов Севера, занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования; граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица; граждане, занимающиеся частной практикой; граждане, использующие труд наемных работников; лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы; советы министров республик в составе РФ; органы государственного управления автономных образований, областей, краев, городов Москвы и Санкт-Петербурга; местные администрации. От уплаты страховых взносов освобождаются общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия, созданные для осуществления уставных целей этих организаций.

Платежи на ОМС неработающего населения осуществляют: советы министров республик в составе РФ; органы государственного управления автономных образований, областей, краев, городов Москвы и Санкт-Петербурга; местных администраций за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах при их формировании на соответствующие годы.