РАСПРОСТРАНЕНИЕ РАКА ПО ЛИМФАТИЧЕСКИМ ПУТЯМ
Непосредственное распространение рака в пределах пораженного органа с учетом возможности перехода на соседние ткани и органы в прогностическом отношении играет меньшую роль, чем распространение по лимфатическим и кровеносным путям.
Основным путем распространения рака толстой кишки является лимфатическая система. Неудивительно поэтому, что этому вопросу посвящено значительное количество работ отечественных и зарубежных авторов (А. Ф. Анпсимов, 1909;Н. К. Сороко, 1933; Ф. И. Пожлрпский п II. A. Юрасов, 1936:В. Н, Демин. 1952, 1955, 1958; Miles, 1931: Dukes, 195U: Rrrson a. 0"Neill, 1950; Rosi с соавт., 1962: Hendrick, 1964: Ciok, 1964:Рalumbo с соавт., 1965; Grinnell, 1965, 1966, и др.).
Распространение раковых клеток по лимфатической системе возможно в двух вариантах: перенос током лимфы и путем непосредственного прорастания лимфатического сосуда. В результате инфильтрации лимфатический сосуд превращается в тяж, который многие рассматривают как «раковый лимфангоит».
Перенос раковых клеток током лимфы по лимфатическим сосудам и лимфатические узлы является обычным, характерным путем распространения рака толстой кишки. Прорастание лимфатических сосудов наблюдается редко; обычно это бывает при значительном местном распространении ракя и метастазах в регионарных лимфатических узлах (С, А. Холдин, 1955;
Dukes, 1939, 1954: Gilchrist a. David, 1947). По данным Dukes (1950), «раковый лимфангоит» из 539 специально исследованных препаратов обнаружен в 15% случаев. С. А. Холдин и Dukes отмечали, что «раковый лимфангоит» обычно наблюдается при выраженных метастазах в лимфатических узлах, но изредка он бывает и без метастазов в региона рные лимфатические узлы. Это доказывает, что прорастание по лимфатическому сосуду является самостоятельной формой распространения рака. Поражение лимфатических сосудов отмечается обычно при обширном раковом процессе в кишечной стенке с переходом на околокишечную клетчатку.
Специального рассмотрения заслуживает вопрос о возможности ретроградного распространения метастазов при раке толстой кишки. Исследованиям-и многих авторов с убедительностью доказана невозможность ретроградного тока лимфы в нормальных условиях, но он возможен при блокаде лимфатических узлов раковыми метастазами. Доказательством ретроградного метастазирования являются нередкие наблюдения, когда метастазы обнаруживаются в отдаленных лимфатических узлах, располагающихся за пределами лимфатической системы пораженного раком органа (В. Р. Брайцев, 1952; Б. Л. Бронштейн, 1956; В. Н. Демин, 1964; Dukes, 1950; McSwain с соавт.,1962; Welch с соавт., 1962; Grinnell, 1950, 1953, 1965, 1966, и др.).
Частота метастазирования в лимфатические узлы при раке различных отделов толстой кишки неодинакова: рак левой половины толстой кишки чаще дает метастазы в регионарные лимфатические узлы, при раке правой половины метастазиро-вание наблюдается в меньшем проценте случаев (Б. В. Пунин, 1926; Ф. И. Пожариский и И. А. Юрасов, 1936; С. А. Холдин,1955; Б. Л. Бронштейн, 1956; Е. В. Литвинова, 1956; А. А1. Га-ничкин, 1963; Mayo, 1949, Palumbo с соавт., 1965, и др.).
Частота метастазировання обусловливается, по мнению большинства авторов, степенью днфферснцировки клеточных элементов раковой опухоли. Рак правой половины толстой кишки в большинстве своем представлен более дифференцированной формой — аденокарциномой. Для рака левой половины характерны опухоли с меньшей дифференцировкой клеточных элементов и инфильтрующим ростом. С другой стороны, анатомо-физиологические особенности правой и левой половин толстой кишки создают предпосылки к большей или меньшей частоте метастазирования: так, при раке левой половины давление плотных каловых масс и мощная перистальтика создают условия для «выжимания» клеточных элементов опухоли в лимфатическую систему; значительный просвет правой половины и жидкое кишечное содержимое в ней уменьшают фактор механического воздействия. Частота метастазирования рака правой половины, по данным ряда авторов, колебалась в пределах от 18,6 до 68,3% (Б.
Л. Бронштейн, 1956; Gerhart, 1962).О большей частоте метастазов при раке левой половины толстой и особенно прямой кишки говорят исследования Dukes (1950), проведенные па большом материале. На 429 случаев рака толстой кишки он наблюдал метастазы в 38,5%, а на 2642 случаев рака прямой кишки—в 61,9% случаев. По сводным данным С. А. Холдина (1955), на 674 случая рака прямой кишки метастазы были обнаружены в 53,8%. Большинство авторов указывают на большую частоту метастазов при раке левой половины по сравнению с правой. Приведенные литературные данные показывают зависимость частоты метастазнрования в лимфатические узлы от локализации опухоли. Степень злокачественности рака как бы нарастает по направлению от слепой кишки к прямой.
На нашем материале метастазы в регионарные лимфатические узлы выявлены 92 раза (40,3%) из 228 операционных препаратов рака толстой кишки. Количество пораженных лимфатических узлов колебалось от 1 до 12, в среднем по 4 лимфатических узла на препарат. Наиболее часто метастазы выявлены в лимфатических узлах, непосредственно прилегающих к опухоли, вблизи кишечной стенки. Поражение первого барьера составило 58,6% всех лимфатических узлов, в которых были выявлены метастазы; инвазия промежуточных узлов—31,5%, а метастазы в главных группах у корня брыжейки поперечно-ободочной кишки, в илеоцекалыюй группе и у корня нижней брыжеечной артерии—лишь 9,9% (рис. 20, а, б и рис. 21, а, б).
Мы говорили выше, что обычно при инвазии лимфатических узлов, расположенных у корня брыжейки, поражены ближайшие к опухоли и промежуточные узлы, но возможно и метастазирование в лимфатические узлы второго и третьего барьера, минуя первую группу лимфатических узлов. Как редкое явление наблюдается ретроградный перенос и отдаленные лимфатические узлы.
Микроскопическая картина изменении в лимфатических узлах при метастазах не всегда специфична. Нередко увеличение и уплотнение лимфатических узлов зависит от воспалительных изменений, столь частых осложнениях рака толстой кишки.
При гистологическом исследовании увеличенных лимфатических узлов выявляется нередко воспалительная гиперплазия, а метастазов рака не обнаруживается. Наоборот, внешне неизменные мелкие лимфатические узлы оказываются иногда пораженными метастазами. Отсюда вытекает важный вывод: внешний вид регионарных лимфатических узлов не всегда говорит за распространенность рака, а отсутствие видимых изменений не может исключить наличие метастазов. Поэтому радикальное оперативное вмешательство по поводу рака правой половины должно предусматривать удаление лимфатической системы всей правой половины толстой кишки. При раке левой половины любой локализации показана левосторонняя гемикол-эктомия.Частота метастазирования рака толстой кишки в лимфатические узлы зависит от совокупности многих факторов: от особенностей ракового процесса, прежде всего, и тех индивидуальных изменений, которые наблюдаются в организме больного.
Таблица 8
Зависимость частоты метастазирования от макроскопического строения опухоли
Отмечается явная зависимость частоты метастазирования в лимфатические узлы от морфологической структуры раковой опухоли (табл. 8): экзофитные формы рака имеют меньшую склонность к распространению по лимфатическим путям, в то время как эндофитные опухоли значительно чаще сопровождаются метастазами. Выявляется также определенная зависимость частоты метастазирования от особенностей микроскопического строения рака (табл. 9).
Таблица 9
Зависимость частоты метастазирования от микроскопического строения опухоли
Приведенные: данные показывают большую злокачественность солидного и особенно слизистого рака, при которых метастазы в регионарные лимфатические узлы наблюдаются более чем в два раза чаще, чем при аденокарциноме.
Непосредственный рост опухоли в пределах кишечной стенки и распространение раковой инфильтрации на соседние ткани и органы также сказываются на частоте метастазировапия в лимфатические узлы (табл.
10).Таблица 10
Зависимость частоты метастазов в лимфатические узлы
от местного распространения рака
Оказалось, что если в раковый процесс вовлечена вся толща кишечной стенки или при переходе за се пределы, частота метастазирования в лимфатические узлы возрастает более чем в два с половиной раза.
Следует, однако, отметить, что, несмотря на распространение рака на все слои кишечной стенки и даже при переходе на окружающие ткани и соседние органы, мстастазы отсутствовали в 38,6% случаев. Этот отрадный факт дает основание к более Широкому применению расширенных радикальных операций при так называемых «запущенных формах», с выраженным местным распространением, но при отсутствии отдаленных метастазов.
Выявляется также некоторая зависимость частоты метаста-зирования в лимфатические узлы от возраста и пола больных.
Среди наших больных, оперированных по поводу рака толстой кишки, было 102 мужчин и 126 женщин: у мужчин метастазы в лимфатические узлы выявлены в 40 случаях (39,2%);
у женщин—в 52 (41,3%). Оказалось, что у больных пожилого и старческого возраста метастазы в лимфатические узлы встречаются несколько реже, чем у лиц молодого и среднего возраста.
Таким образом, частота метастазирования рака толстой кишки по лимфатическим путям обусловливается распространенностью ракового процесса, морфологической структурой опухоли, степенью дифференцировки клеточных элементов рака, факторами общебиологического значения (возраст и пол больных) и, по-видимому, зависит от индивидуальной реактивности и общих изменений в организме больного.