Ядро средней твердости (степень 3)
Катаракта 3 степени твердости в клинической практике встречается наиболее часто, и, кроме того, лучше всего удаляется при помощи факоэмульсификации.
Особой, преимущественно избираемой, методики для этого случая не существует, поскольку ядро средней твердости может быть эффективно обработано любой техникой факоэмульсификации; тем не менее, существуют указания, как объективные, так и субъективные, к применению той или иной методики:
• Если хирург достаточно опытен, то внутрикапсулярные методики позволяют получать прекрасные результаты с низким процентом осложнений.
Кроме того, этим методикам удобно обучать и ими легко овладевать. Они позволяют хирургу проводить операцию по своему усмотрению, на основании собственных требований и технических способностей (Дробление ядра на 4 части по Shepherd; "Divide and conquer", "Stop and chop").• Когда гидроразделение хрусталика позволяет выделить центральное ядро и наружный слой ядра (гидроделинеация), то рекомендуется прибегать к внутрикапсулярной технике, которая воздействует напрямую на более твердое центральное ядро, оставляя на месте наружный слой ядра для защиты задней капсулы и ресничного пояска ("Chip and Flip" и " Crack and Flip")
• Отсутствие разделения между ядром и
| Таблица 77 ВЫБОР ТЕХНИКИ ДЛЯ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ ПРИ ЯДРЕ ПЕРВОЙ СТЕПЕНИ ТВЕРДОСТИ | |
| А) В случае интактного капсулорексисаа | |
| Разрез | По усмотрению хирурга |
| Гидро диссекция и/или гнлролелинеация | Крайне полезны |
| Удаление ядра при помощи эмульсифи- кации | • Факоэмульсификации на месте одной рукой • Прямая аспирация при помощи наконечника ирригации-аспирации • Аспирация при помощи ультразвукового наконечника при низких значениях вакуума, потока и низкой мощности ультразвука |
| Удаление кортикального слоя | По классическим методикам |
| В) В случае вскрыгия по типу "консервной банки" или "убегания" разрыва капсулы | |
| Разрез | По усмотрению хирурга |
| Пілродиссекция и/или гилроделинеация | Не делается |
| Мобилизация ядра | Не производится, т.к. ядро мягкое |
| Факоэму льсификация | При помощи техники in situ (в месте нахождения) |
| Удаление кортикального слоя | При помощи классической техники |
| Таблица 78 | |
| ВЫБОР ТЕХНИКИ ДЛЯ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ ПРИ ЯДРЕ ВТОРОЙ СТЕПЕНИ ТВЕРДОСТИ | |
| А) В случае интактного капсулорексисаа | |
| Разрез | По усмотрению хирурга |
| Підродиссекция | Необходима |
| Мобилизация | Да |
| Техника удаления ядра | • Дробление на фрагменты (Fractional) 2-4 • "chip and flip" • Разделение и присасывание • Мономануальная факоэмульсификация |
| Эмульсификация | При низкой мощности ультразвука |
| Удаление кортикального слоя | В соответствии с классической техникой |
| В) В случае вскрытия по типу "консервной банки" или "убегания" разрыва капсулы | |
| Разрез | По усмотрению хирурга |
| ІЧдродиссекция и/или гндроделинеация | Не делается |
| Мобилизация | Не производится |
| Техника для факоэмульсификации | • минимальный подъем (minimal lift) • техника в задней камере • техника в передней камере |
| Удаление кортикального слоя | По классическим схемам |
| Таблица 79 ТЕХНИКА ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ ДЛЯ ЯДРА ТРЕТЬЕЙ СТЕПЕНИ | |
| А) В случае интактного капсулорексиса | |
| Разрез | По усмотрению хирурга |
| Гйдро диссекция | Да |
| Мобилизация | Да |
| Техника факоэмульсификации | 1 Внутри капсулярная техника, моно- или бимануальная, в месте нахождения (in situ): для довольно молодых пациентов (40-50 лет) с недавно возникшей катарактой (ядро За) 2 Методика бимануального типа, непосредственно в центре ядра ("Chip and flip", "crack and Пір") для пациентов 50-60 лет с катарактой, дающей рефлекс слегка янтарного цвета (ядро ЗЬ). Возможно разделение между ядром и наружным слоем ядра (гидро- делинеация)3 Разные методики дробления ядра (In situ, "divide and conquer", "stop and chop"): для пожилых пациентов, для давно образовавшейся катаракты, для большого ядра (ядро Зс): |
| Кортикальный слой | По обычному методу |
| В) В случае вскрытия капсулы по типу "консервной банки" или "убегания" капсулорексиса | |
| Разрез | По усмотрению хирурга |
| Мобилизация ядра | Нет |
| Гидродиссекция | Нет |
| Факоэмульсификация | • Техника в задней камере • Техника в передней камере |
| Таблица 80 ТЕХНИКА ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ ДЛЯ ЯДРА ЧЕТВЕРТОЙ СТЕПЕНИ | |
| А) В случае капсулорексиса | |
| Разрез | • По усмотрению хирурга • Рекомендуется лимбарный разрез, который упрощает процедуру в случае конверсии |
| Гкдродиссекдия | Необходима |
| Мобилизация | Необходима |
| Техника факоэмульсификации | • Интракапсулярная техника дробления ядра крестом или сходные варианты; использование средне-высоких разрядов ультразвука |
| В) В случае вскрытия капсулы по типу "консервной банки" или "убегания" капсулорексиса | |
| Разрез | Лимбальный |
| Підродиссекция и/или гидроделинеация | Нет |
| Мобилизация | Нет |
| Факоэмульсификация | • Техника в зрачковой плоскости • Техника минимального подъема • Переход на ЭЭК |
| Таблица 81 ТЕХНИКА ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ ДЛЯ ЯДРА ПЯТОЙ СТЕПЕНИ | |
| А) В случае интактного капсулорексиса | |
| Разрез | • По усмотрению хирурга • Если предвидятся особые трудности, рекомендуется произвести лимбальный разрез |
| Капсулотомия | Обширный капсулорексис |
| Підродиссекция | Да, обычным образом |
| Мобилизация | С предварительной гидродиссекцией |
| Удаление | • Методика "phaco chop" или сходные варианты • Переход на ЭЭК при появлении трудностей во время факоэмульсификации • Запланированная экстракапсулярная экстракция |
| В) Вскрытие капсулы по типу "консервной банки" или "убегание" капсулорексиса | |
| Разрез | Лимбальный или склеро-корнеальный |
| Підродиссекция и/или гидроделинеация | Нет |
| Мобилизация ядра | Нет |
| Удаление | • Факоэмульсификация в задней камере • Запланированная экстракапсулярная экстракция |
| Таблица 82 СВОДНАЯ ТАБЛИЦА РАЗНЫХ МЕТОДИК ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТВЕРДОСТИ ЯДРА | ||
| Внутрикапсулярная техника для использования только при интактном капсулорексисе | Прочие методики для использования при поврежденном ній "убегающем" капсулорексисе и/иіи вскрытии капсулы по типу "консервной банки" или "елки" | |
| Твердость ядра | Рекомендуемая методика | Рекомендуемая методика |
| Степень I | • Только ирригация-аспирация • Ирригация-аспирация с ультразвуковым наконечником • Мономануальная, in situ | • Факоэмульсификация по выбору хи- рурга |
| Степень 2 | • Дробление на 2-4 фракции • "Chip and flip" • Дробление и аспирация • Мономануальная факоэмульсифика- ция | • Техника "карусели" в передней камере |
| Степень 3 | • Моно- или бинануальная, в месте нахождения • "Chip and flip" • "Crack and flip" • Дробление в месте нахождения • "Divide and conquer" • "Stop and chop" | • Минимальный подъем • Техника в задней камере • Техника "карусели" в передней камере |
| Степень 4 | • "Crack and flip" • Дробление по методу "phaco chop" • "Crater divide and conquer" | • Техника в зрачковой плоскости • Минимальный подъем • Техника по секторам в передней камере • Конверсия к ЭЭК • Экстракапсулярная экстракция |
| Степень 5 | ♦ Дробление по методу "phaco chop" • "Crater" факоэмульсификаци | • Конверсия к ЭЭК • Экстракапсулярная экстракция |
наружным слоем ядра указывает на то, что ядро довольно обширно и доходит вплоть до самого кортикального слоя: в этом случае может быть рекомендована бимануальная техника дробления ядра, поскольку ядро в своей более глубокой внутренней части может оказаться более твердым, чем это ожидалось.
Для клинической оценки условий, в которых находится хирург, помощь может оказать возраст пациента и данные анамнеза, относящиеся к возникновению катаракты, т.к.
обычно, чем старше пациент и чем большей давностью обладает помутнение, тем тверже и обширнее катаракта.Большую помошь оказывает также тип рефлекса глазного дна, который вызывают лучи микроскопа, попадая на ядро, и цвет этого рефлекса.
Еще большим подспорьем является оцен
ка, которую можно произвести при помощи канюли, использованной для введения BSS во время гидродиссекции и/или гид- роделинеации, и/или поворота ядра.
Обычно ядро третьей степени может быть успешно удалено любой техникой факоэмульсификации, поскольку мобилизация ядра этой консистенции не представляет сложности и достигается без особого труда, даже когда условия до операции и во время нее не являются оптимальными. Таким образом, годится как техника вскрытия капсулы по типу "консервной банки", так и факоэмульсифи- кация в зрачковой плоскости или в задней камере.
При катаракте третьей степени обычно остается достаточно большое количество кортикального вещества, что требует проведения классической процедуры ирригации-аспирации.
Тем не менее, если ядро достаточно обширно, или, в любом случае, если гидро- рассечение было произведено особенно аккуратно, можно удалить большую часть кортикального вещества вместе с наружным слоем ядра на конечном этапе факоэ- мульсификации.
Если наблюдаются какие-то остатки коркового вещества, то они могут быть удалены при помощи шероховатой канюли или же могут быть подвергнуты аспирации после имплантации хрусталика, вместе с аспирацией вискоэластика.