Глава VIII. ПОДБОР ОЧКОВ ПРИ АСТИГМАТИЗМЕ

Как уже говорилось выше, лучи света, вышедшие из одной точки (лучи гомоцентрические), лежащей где-нибудь на протяжении области ясного зрения, после преломления в глазу соединяются опять в одну точку (остаются гомоцентрическими).

При сферических рефракциях (змметропии, гиперметропии, миопии) световой пучок после преломления в средах глаза в основном имеет форму светового конуса, вершина которого1 совпадает с главным фокусом оптической системы глаза; каждая из этих рефракций отличается одна от другой положением главного фокуса относительно сетчатки, строение же светового конуса не изменяется и гомоцентричность лучей не нарушается.

Это положение оказывается верным только для сферической рефракции, и то относительно.

При астигматизме лучи после преломления в астигматическом глазу нё собираются в одном фокусе и поэтому преломленный световой пучок не имеет формы конуса.

Само название астигматизм (па“ — отрицателъная частица, встигма“ — по-гречески — точка (означает, что лучи, выходящие из одной точки, по преломлении в оптической системе глаза не дадут изображения точки. Вместо точки на сетчаткеполучится изображение кружка, прямой линии (вертикальной или горизонтальной) или овала.

При роговичном астигматизме роговица имеет своеобразную кривизну. Среди меридианов ее всегда находится один — с самым коротким радиусом, т. e. с самой большой преломляющей силой, другой — с самым длинным радиусом, т. e. с самой слабой преломляющей силой.

Эти два меридиана — один с наиболее сильной, а другой с наиболее слабой рефракцией — называются главными меридианами. Если они взаимно-перпендикулярны и в пределах каждого из них рефракция постоянна, то такой астигматизм называется правильным, и именно такой астигматизм поддается коррекции цилиндрическими стеклами.

Иногда астигматизм глаза может быть обусловлен неправильной кривизной хрусталика, который при этом может или увеличивать роговичный астигматизм, если оба они имеют одинаковый характер, или уменьшать, если оба имеют противоположный характер.

Ha рис. 29 представлены главные меридианы астигматического глаза: сильно преломляющий вертикальный меридиан AB и слабо преломляющий горизонтальный — CD. Рефракция вертикального меридиана M 2,0 D, горизонтального H 3,0 D. Оба меридиана взаимно перпендикулярны. По распространенному до сих пор представлению, промежуточные меридианы имеют рефракцию, постепенно осуществляющую переход от одного главного меридиана к другому. Такое понимание коноида, что каждый промежуточный меридиан имеет свой радиускривизны и.следовательно, свою рефракцию, которая от одного главного меридиана к другому меняется постепенно» в настоящее время признается ошибочным. Более правильное представление о структуре астигматического светового пучка и его главных сечениях — в главе IX на стр. 125.

Степень астигматизма выражается разницей в рефракции двух главных изяимнп перпендикулярных меридианов. Они могут иметь и косое направление, но всегда должны быть взаимно перпендикулярны.

Степень астигматизма выражает только разницу в преломляемости двух главных меридианов и ничего не говорит о рефракции каждого из двух главных меридианов. Разница эта определяется простым вычитанием. Степень астигматизма, изображенного на рис. 29, равна 5,0D,

+3,0 D - (- 2,0 D) = 3,0 D + 2,0 D = 5,0 D.

Это значит, что вертикальный меридиан преломляет сильнее горизонтального на 5,0 D.

При астигматизме приходится определять две рефракции, т. e. рефракцию наиболее сильного меридиана и рефракцию наиболее слабого меридиана. B этом и заключается трудность диагностики и коррекции астигматизма.

Соответственно двум главным меридианам в астигматическом глазу имеются две фокальные линии и в зависимости от места нахождения последних относительно сетчатки различают следующие виды астигматизма.

1. П p о с т о й а с т и г м а т и з м, когда одна из фокальных линий совпадает с сетчаткой, а другая находится или впереди сетчатки (простой миопический астигматизм — ast.M.) или позади нее (простой гипер- метропическийастигматизм -ast.H.), т.е.один изглав- ных меридианов имеет эмметропическую рефракцию, а другой — миопию или гиперметропию.

2. C л о ж н ы й а с т и г м а т и з м, когда обе фокальные линии находятся или впереди сетчатки (сложный миопический астигматизм — ав^ЛШ.), или позади нее (сложный гиперметропический астигматизм — ast.HH.),

Рис. 29. Смешанный астигматизм; два главных меридиана:

т. e. в обоих главных меридианах рефракции одинакового наименования, но разных степеней.

Например:

3. Смешанный, астигматизм, когда одна фокальная линия находится впереди сетчатки, другая позади нее (astJWH.), т. e. в одном главном меридиане миопия, а в другом — гиперметропия.

B приведенных примерах вертикальный меридиан имеет наиболее сильную рефракцию. Такой астигматизм называется прямым. Когда же горизонтальный меридиан имеет наиболее сильную рефракцию, то астигматизм называется обратным.

Рис. 30. Схема направления меридианов в астигматическом глазу по системе ,Табо*.

Направление двух главных меридианов в астигматическом глазу может быть различным. Направление меридианов обозначают на схемах. Общепринятой является система ,Standart*, иначе называемая Дабо“ (рис. 30). По этой системе в схемах 0° ставится на полуокружности у правого конца горизонтального меридиана для каждого глаза^ (на правом O0 приходится у носовой, на левом у височной стороны).

Отсчет меридианов ведется от O0 до 180° против часовой стрелки, так что 90° приходится у верхнего конца вертикального меридиана, а 180° — у левого конца горизонтального меридиана. Если один из главных меридианов имеет наклон 45°, то другой меридиан должен иметь направление, соответствующее 135° (45° + 90°==135°).

B большинстве случаев главные меридианы имеют вертикальное и горизонтальное направления. B случаях косого направления главных меридианов они могут иметь наклон к виску или к носу на обоих глазах, либо на одном глазу меридиан будет иметь • наклон к виску, а на другом к носу. Различное положение меридианов поясняется рис. 31 и 32.

Степень астигматизма в большинстве случаев не превышает 5,0-6,0 D, хотя в литературе, как редкое исключение, описаны глаза с астигматизмом 10,0 D и выше.

Рис. ЗІ.Главные меридианы астигматического глаза с наклоном к виску на обоих глазах.

Рис. 32. Главные меридианы астигматического глаза с наклоном к виску на одном глазу и к носу — на другом.

Астигматизм в большинстве случаев представляет врожденную аномалию рефракции, несколько изменяющуюся в течение последующей жизни (например, к старости может нарастать астигматизм обратного типа). Наряду с врожденным астигматизмом встречается приобретенный астигматизм, развивающийся на почве перенесенных заболеваний роговицы или после операций, чаще всего после операции удаления катаракты.

Строго говоря, нет ни одного глаза, который имел бы одинаковую рефракцию во всех меридианах глаза, т. e. не имел бы астигматизма. Идеально шаровидную

поверхность роговицы можно встретить в исключительных случаях. Слабые степени астигматизма (до 0,5 D) даже называют физиологическими, так как они. не вызывают никаких жалоб, а поэтому в большинстве случаев не требуют коррекции.

Только начиная с 0,75D и выше астигматизм понижает остроту зренияи вызывает жалобысо стороны больных.

Когда налицо имеется понижение остроты зрения, а положительные или отрицательные линзы не улучшают ее или улучшают незначительно, приходится подозревать наличие астигматизма.

Для диагностики астигматизма существуютспособы субъективные и объективные. Оба способа дополняют друг друга, а потому необходимо пользоваться и тем и другим. ‘

Ha первом месте из объективных способов надлежит считать метод скиаскопии. Применение скиаскопии при астигматизме изложено выше.

После определения рефракции главных меридианов становится известной степень астигматизма и можно приступать к субъективному исследованию и коррекции астигматизма.

Одним из методов субъективного определения астигматизма является исследование стенопеической щелью. Перед глазом больного ставится в пробной универсальной оправе узкая стенопеическая щель, которой изолируется один из меридианов глаза. Начинается исследование с того, что сам больной устанавливает эту щель в положении, при котором получается наиболее отчетливая видимость пробных шрифтов. Больной обязательно направит щель по меридиану, в котором рефракция приближается к эмме- тропической, и сразу жеотмечается повышение остроты зрения. Приставлением сферических линз определяется рефракция изолированного меридиана и отмечается направление его в градусах, по шкале пробной оправы.Далее врач поворачиваетщель на 90° (зрение сразу же ухудшается), а затем приставлением положительных или отрицательных линз достигается коррекция рефракции этого меридиана и повышение остроты зрения. Таким образом, устанавливается рефракция двух главных меридианов. Этот способ требует от больного большого внимания, терпения и умения наблюдать и улавливать момент, когда достигается лучшая видимость объектов. B практике этим методом пользуются редко (в данном изложении упоминается о нем потому, что он может пригодиться начинающим окулистам, слабо владеющим скиаскопией).

Наиболее точное определение роговичного астигматизма достигается при помощи офтальмометра Жа- валя — Шиеца.

Наконец, довольно точное определение астигматизма достигается при помощи рефрактометра, который указывает рефракцию двух главных меридианов не одной только роговицы, а всего глаза и дает направление двух главных меридианов в градусах.

После определения астигматизма одним из приведенных методов приступают к коррекции астигматизма при помощи цилиндрических линз. Сферическими линзами нельзя корригировать астигматизм, так как они только перемещают фокус оптической системы по отношению к сетчатке, а характер строения светового пучка приэтом не меняется; поэтому астигматизм, т. e. разницу в рефракции между двумя главными меридианами, они устранить не могут. Для этого требуются цилиндрические линзы, которые, как из

вестно, преломляют лучи света ТОЛЬКО B плоскости, перпендикулярной к оси цилиндра; лучи же света, идущие в плоскости, параллельной оси цилиндра, проходят, не преломляясь.

Если, например, цилиндрическую линзу 4*4,0Dno- ставить осью вертикально перед глазом с простым гиперметропическим астигматизмом в 4,0D, с вертикальным меридианом, имеющим эмметропическую рефракцию, и с горизонтальным, имеющим гиперметропию в 4,0Д т. e.

то эта линза никакого оптического действия по вертикальному меридиану не окажет (останется эмметро- пия), а по горизонтальному меридиану подействует как положительная линза, т. e. увеличит рефракцию горизонтального меридиана на 4,0D, чем вполне корригирует имеющуюся в этом меридиане гиперметропию в 4,0D. B результате будет достигнута полная коррекцияданного гиперметропического астигматизма.

Пользуясь свойством цилиндрических линз различно преломлять лучи света в двух взаимно-перпендикулярных плоскостях, мы всегда можем корригировать астигматизм, увеличивая рефракцию слабого или уменьшая рефракцию сильного меридиана. Одновременно цилиндрическим стеклом мы корригируем и все промежуточные меридианы, так как распределение радиусов кривизны и преломляющей силы в различных направлениях цилиндрического стеклавполне соответствует распределению их в оптической системе астигматического глаза. Практически же суть коррекции астигматизма заключается в определении двух рефракций астигматического глаза, разницы между ними и в уравнивании этой разницы цилиндрическими линзами.

При коррекции астигматизма обязательно следует учитывать возможный спазм аккомодации; это 'частое осложнение у лиц, страдающих астигматизмом, особенно в молодом возрасте. Спазм аккомодации характеризуется наличием избыточного напряжения аккомодации и увеличением преломляемости всех меридианов

глаза. Ha этой почве возникают чрезвычайно разнообразные изменения рефракции.

Например, при первом исследовании обнаружен сложный миопический астигматизм в 2,0D:

После атропинизации, т. e. при полном покое аккомодации, выявлен простой миопический астигматизм в степени 2,0D:

Избыток аккомодации в 2,0D изменил характер астигматизма, превратив простой миопический астигматизм в сложный миопический.

У другого больного при первом исследовании до атропинизации был определен также сложный миопический астигматизм в 2,0D:

При втором исследовании под атропином обнаружен простой миопический астигматизм в 2,0 D:

При третьем исследовании под атропином обнаружен простой гиперметропический астигматизм в 2,0D:

Лаконец, при полном покое аккомодации установлен сложный гиперметропический астигматизм в 2,0D:

Благодаря перенапряжению аккомодации сложный гиперметропический астигматизм превратился в сложный миопический.

Превращение после атропинизации простого миопического астигматизма в простой гиперметропический в молодом возрасте встречается довольно часто.

Отсюда следует, что в детском и юношеском возрасте необходимо при подборе очков при астигматизме предварительно парализовать аккомодацию.

Говоря о коррекции сферической рефракции, мы указывали, что у лиц, зрение которых корригировано сферическими стеклами.при боковыхнаправленйяхвзгля- да возникает астигматизм косых пучков. Если астигматизм корригирован цилиндрическими стеклами, астигматизм косых пучков возникает еще в большей степени, так как цилиндрические стекла обладают различной преломляющей силой в различных направлениях; степень астигматизма косых пучков будет зависеть также от направления взгляда.

Астигматизм косых пучков будет наименьшим, если движение глазных яблок совершается в направлении оси цилиндра и достигает максимальной величины при движениях, совершаемых в перпендикулярном направлении к оси цилиндрического стекла. Поэтому рекомендуется в очках для близи ставить цилиндрические стекла осью горизонтально, а в цилиндрических стеклах для дали — осью вертикально. B тех случаях, когда это возможно, следует придерживаться этого правила.

Пример 1. Имеется простой миопический астигматизм прямого типа в 5,0 D (ast. M), т. e. вертикальный меридиан имеет миопическую рефракцию в 5,0 D, а горизонтальный-эмметропи- ческѵю.

B данном глазу имеются две рефракции: в вертикальном меридиане миопия в 5,0Д в горизонтальном — эмметропия, т. e. вертикальный меридиан преломляет сильнее горизонтального на 5,0Д

Степень астигматизма равна b,QD. Уравнения рефракции обоих меридианов можно достигнуть отрицательной цилиндрической линзой в 5,0Д поставленной осью по горизонтальному меридиану. Тогда по горизонтальному меридиану эта линза никакого оптического действия не окажет (эмметропия останется), в вертикальном же меридиане оптическое действие цилиндрической отрицательной линзы скажется в полной коррекции его миопии. Оба меридиана станут эмметропическими, и коррекция абтигматизма будет достигнута.

Коррекция оформляется следующим образом:

B последнее время известное распространение получило новое упрощенное обозначение астигматических линз. Первой по порядку пишется рефракция меридиана, имеющего меньшее количество диоптрий, затем рефракция меридиана, имеющего большее количество диоптрий. После этого ставится запятая и указывается в градусах по стандартной системе направление меридиана, ккото- ромуотносится первая цифра.

По новому обозначению астигматических линз следует пропись оформить так:

Эту запись надо читать таким образом: горизонтальный меридиан (т. e. нулевой) не нуждается ни в какой коррекции; вертикальный меридиан требует коррекции минусовым стеклом в 5,0 D; поставленный на последнем месте 0° относится к нулевому меридиану, рефракция которого обозначена на первом месте.

П p и м e p 2. Имеется сложный миопический астигматизм при миопии в вертикальном меридиане в 4,0Д а в горизонтальном в 2,0Z>.

Как корригировать этот астигматизм?

B данном случае имеется астигматизм прямого типа, т. e. вертикальный меридиан преломляет сильнее горизонтального на 2,оЬ. Степень астигматизма paBHa2,0D (4,0D-2,0Z) = 2,0Z>). Для уравнения рефракции обоих меридианов ставят перед глазом отрицательную цилиндрическую линзу, cyl. — 2,0 D9 осью горизонтально; тогда все лучи, расположенные в горизонтальной плоскости, пройдут Через данную линзу, не преломляясь (миопия в 2,0 D останется). B вертикальной плоскости линза частично корригирует миопию, ослабив ее на 2,0 D9 в результате чего в обоих меридианах рефракция будет одинаковой (миопия 2,0 D), Затем перед глазом ставится отри-

B данном случае имеется прямой астигматизм, так как в вертикальном меридиане рефракция более сильная, а в горизонтальном более слабая. Степень астигматизма равна 4,0 Dt т. e. + 2,0Z)- — (— 2,0 D) = + 2,0 D + 2,0 D = 4,0 D. Для уравнения рефракции обоих меридианов берется цилиндрическая линза, по силе равная степени астигматизма. Поскольку положительные линзы, как известно, увеличивают рефракцию, а отрицательные уменьшают, то для коррекции даннного астигматизма можно взять или положительную цилиндрическую линзу + 4,0 Dt или отрицательную — 4,0 ZX Положительную линзу надо ставить осью вертикально, т. e. по направлению сильнее преломляющего меридиана, а отрицательную —

по направлению слабее преломляющегогоризонтального меридиана. Поставив цилиндрическую линзу cyl. + 4,0 D осью вертикально, мы усилим рефракцию горизонтального меридиана на 4,0£ и получим вместо гиперметропии в 2,0 D миопию в 2,0Д чем достигнется коррекция астигматизма, так как в обоих меридианах будет миопия в 2,0 Д а добавив сферическую линзу — 2,0 Д получим эмметропию т. e. достигнем полной коррекции. Поставив цилиндрическую линзу cyl. — 4,0 D осью горизонтально, мы ослабим рефракцию вертикального меридиана на 4,0A т. e. вместо миопии в 2,0 D в нем будет гиперметропия в 2,0Z> и в обоих меридианах рефракция станет одинаковой (гиперметропической), а, добавив положительную сферическую линзу H- 2,0 A достигнем эмметропии, т. e. полной коррекции. Данный смешанный астигматизм можно корригировать также двумя цилиндрами (бицилиндрами). Для коррекции миопии в 2,0 D в вертикальном меридиане берем отрицательную цилиндрическую линзу cyl. — 2,0 D и ставим осью горизонтально, а затем добавляем вторую положительную цилиндрическую линзу cyl. + 2,0 D осью вертикально для того, чтобы корригировать гиперметропию в 2,0 D в горизонтальном меридиане. Рецепты можно оформить в следующих трех вариантах:

По новому обозначению цилиндрических линз рецепт надо оформлять так: — 2,0 + 2,0Д90°,т.е. рефракцию сильного вертикального меридиана уменьшить на 2,0A а рефракцию слабого горизонтального меридиана увеличить на 2,0A чтобы получить *эмметропию в обоих меридианах; это и обозначено на последнем рецепте. Так надо читать все прописи по новому обозначению цилиндрических линз.

Из приведенных выше примеров вытекают следующие общие правила коррекции астигматизма.

1. Цилиндрические стекла являются достаточными только для коррекции простого астигматизма. При сложном или смешанном астигматизме коррекция не может быть достигнута одним цилиндром. Для коррекции сложного или смешанного астигматизма применяются сферо-цилиндрические стекла, совмещающие в себе свойства как сферических, так и цилиндрических стекол.

2. Подбор стекол при астигматизме всегда осуществляется при помощи универсальной оправы, которая обеспечивает возможность как вращения очковых стекол, так и отсчета положения оси цилиндра.

3. Цилиндр для коррекции всегда берется равный степени астигматизма.

4. Ось положительного цилиндра всегда ставится по меридиану, имеющему наиболее сильную рефракцию, для того чтобы оптическое действие цилиндра сказывалось на меридиан с наиболее слабой рефракцией, увеличивая эту рефракцию.

5. Ось отрицательного цилиндра всегда ставится по меридиану, имеющему наиболее слабую рефракцИю, для того чтобы оптическое действие цилиндра сказывалось на меридиан с наиболее сильной рефракцией, уменьшая эту рефракцию.

Напоминаем еще одно правило, которое необходимо по возможности применять при подборе цилиндрических стекол, а именно: в очках для близи рекомендуется ставить цилиндры осью горизонтально, а для дали — осью вертикально.

Задача 20. Девочка, 8 лет, плохо видит вдаль и вблизи. Правый глаз: острота зрения 0,05, с коррекцией — 5,0 D; острота зрения 0,35; левый глаз: остроуа зрения 0,04, с коррекцией — 6,0 D острота зрения 0,3.

По офтальмометру Жаваля—Шиеца: на правом глазу ast. 2,0 D — 90°, на левом глазу ast. 3,0 D — 90°.

Назначается атропинизация в течение недели.

При исследовании при максимально расширенных зрачках через неделю найдено следующее.

Скиаскопия:

При исследовании после повторной атропинизации в течение 8 дней получены те же данные.

Острота зрения правого глаза без коррекции 0,03; с коррекцией стеклами sph. — 5,0 D ccyl. — 2,0 D ax O0 острота зрения 0,6; острота зрения левого глаза без коррекции 0,03; с коррекцией sph. — 5,0 D cyl. — 3,0 D ах 0° острота зрения 0,6.

Диагноз. Сложный миопический астигматизм 2,0 D на правом глазу и 3,0 D на левом.

Cyl.-2,0D для правого и cyl. — 3,0 D для левого глаза ставится осью горизонтально. При этом на горизонтальный меридиан никакого оптического воз1- действия не будет. Цилиндры подействуют лишь на вертикальные меридианы, частично корригируя миопическую рефракцию их; в результате астигматизм устраняется и получается общая рефракция для всех меридианов — миопия в 5,0 D. Добавляем сферическую линзу sph. — 5,0 D и получаем полную коррекцию сложного миопического астигматизма на обоих глазах, т. e. эмметропическую рефракцию.

Назначается найденная'полная коррекция.

Выписывается рецепт:

Задача 21. Мальчик, 9 лет, жалуется на плохое зрение, особенно вблизи.

Правый глаз: острота зрения 0,05, с коррекцией — 2,0 D острота зрения 0,3; левый глаз: острота зрения 0,08, с коррекцией—0,5 D острота зрения 0,1. Скиаскопия:

По' офтальмометру Жаваля — Шиеца найдено: на правом глазу астигматизм 2,0 D — 90°; на левом глазу астигматизм 2,5 D — 90°.

Назначается атропинизация в течение недели.

При скиаскопии при максимально расширенных зрачках:

Острота зрения правого глаза 0,1; со стеклами sph. — 1,0 D с cyl. + 2,0 D ах 90° острота зрения 6,5; острота зрения левого глаза без коррекции 0,02; с коррекцией cyl. + 2,5 D ах 90° острота зрения 0,7.

Назначается атропинизация еще на 3 дня, так как на левом глазу в вертикальном меридиане миопия совершенно исчезла, на правом еще остается в вер- тикальноммеридиане миопиявІ.О ZXHeT уверенности в том, что спазм аккомодации вполне устранен.

При исследовании в третий раз через 3 дня при скиаскопии находим следующее:

Острота зрения без коррекциинаправом глазуОД; с коррекцией стеклом cyl. + 2,0 D ах 90° острота зрения 0,7; на левом глазу острота зрения без коррекции 0,01; с коррекцией стеклами sph.+ l,0 Dw Ccyl. + 2,5 D ах 90°острота зрения 0,7. w

При исследовании после дополнительной атропи- низации еще через 3 дня получены те же данные.

Диагноз. Ha правом глазу простой гиперметропический астигматизм в 2,0 D; на левом сложный гипер- метропическийастигматизм в2,5Дпри гиперметропии в вертикальном меридиане 1,0 D, в горизонтальном меридиане 3,5 D. Спазм аккомодации.

Оформляем рецепт:

Очки для постоянного ношения:

Задача 22. Девочка, 6 лет, плохо видит и косит то одним, то другим глазом.

Имеется сходящееся содружественное косоглазие в 32°.

Острота зрения правого глаза 0,01; с коррекцией + 3,0 D острота зрения 0,4; острота зрения левого глаза 0,02 с коррекцией+4,5 D острота зрения 0,2.

Скиаскопия:

По офтальмометру ЖаваЛя — Шиеца: на правом глазу ast. 2,0 D — 90°; на левом глазу ast. 2,5 D ^ 90°. Назначается атропинизация в течение недели.

При повторном исследовании через неделю при максимально расширенных зрачках скиаскопия:

Острота зрения правого глаза без коррекции 0,02; с коррекцией стеклами sph. + 5,0 Dccyl. + l,5 D ах 90°, острота зрения 0,5 — 0,6; острота зрения левого глаза без коррекции 0,01; с коррекцией стеклами sph. + 5,0 Dccyl. + 2,5 D ах 90°> острота зрения 0,4.

При повторном исследовании после дополнительной атропинизации в течение 3 дней получены те же данные.

Для коррекции астигматизма на правом глазу берем cyl.+ l,5Dnno общемуправилуставимосьюсиль- ного меридиана (90°), чем частично корригируем гиперметропию слабого меридиана (0°), где вместо гиперметропии в 6,5 D вызовем гиперметропию 5,0 D и, таким образом, устраним астигматизм (в обоих меридианах будет H 5,0 D). Добавив же сферическую линзу + 5,0 Д достигнем полной коррекции, т. e. эмметропии.

Ha левом глазу су1. + 2,5Дпоставленным посильному меридиану (90°), уменьшим гиперметропию слабого меридиана (0°) на 2,5 D и получим в обоих меридианах общую гиперметропию в 5,0 Д чем устраним астигматизм. Добавив сферическую линзу B + 5,0D, получим эмметропию.

Диагноз. Сложный гиперметропический астигматизм и содружественное сходящееся косоглазие.

Ввиду наличия косоглазия назначается полная коррекция.

Выписываем рецепт:

Очки для постоянного ношения:

Задача 23. Ученица* 10-го класса, жалуется на плохое зрение и сильное утомление при занятиях.

Видит плохо с раннего детства. Носит очки cyl. — 2,0 D ах. 0° с 1-го класса школы; очки мало помогают.

По офтальмометру Жаваля — Шиеца: на правом гла- 3y ast.4,0 D-900, налевом глазу ast.4,0 £> — 90°; скиаскопически: на обоих глазах смешанный астигматизм.

Острота зрения обоих глаз без коррекции 0,1; в своих очках зрение 0,2; с линзой cyl.-4,0 D осью горизонтально получаем в обоих меридианах гиперметропию в 1,5 D. Добавив сферическое стекло + 1,5 D, получаем эмметропию в обоих меридианах. Острота зрения обоих глаз с этой коррекцией равна 0,5.

Ввиду жалоб на аккомодативную астенопию и полного несоответствия очков, которые носит больная, с рефракцией, установленной нами, назначается атро- пинизация в течение 7 дней.

При исследовании через неделю при максимально расширенных зрачках скиаскопически на обоих глазах обнаружено:

Послё дальнейшей атропинизации в течение 2 дней получены те же данные.

Диагноз. Смешанный астигматизм, аккомодативная астенопия. Острота зрения обоих глаз без коррекции 0,05; с коррекцией стеклами sph-4^2,5 D C cyl. —4,0 D ax O0 острота зрения 0,6.

При исследовании бинокулярно больная лучше всего переноситстеклазрЬ.+2,0 Z)ccyl. — 4,0 D ах0°, при этих очках останется недокорригированной гиперметропия в 0,5 D. Так как это не противоречит общим правилам коррекции гиперметропии, то мы останавливаемся на последней коррекций.

Выписываем рецепт:

Очки для постоянного ношения:

Задача 24. Мальчик, 12лет,жалуется на плохое зрение и усталость при занятиях.

Острота зрения правого глаза без коррекции 0,2; острота зрения левого глаза без коррекции 0,1. Сферические стекла зрение не улучшают. По офтальмометру Жаваля — Шиеца: на правом глазу ast. 4,0D- 120°; на левом глазу ast. 4,5 D — 60°; скиаскопически: смешанный астигматизм.

Назначается атропинизация в течение недели. Исследуем при максимально расширенных зрачках скиаскопически:

Назначается атропинизация в течение еще 3 дней. Через 3 дня скиаскопически получены новые данные.

При дальнейшей атропинизации еще через 3 дня получены те же данные.

Острота зрения правого глаза без коррекции 0,02; левого глаза 0,01. Ha правом глазу с коррекцией cyl. + 3,5 D ах 120° острота зрения 0,7; на левом глазу с cyl.+4,0 D ах 60° острота зрения 0,7.B результате вместо смешанного астигматизма, обнаруженного при первом исследовании, после атропинизации в течение 13 дней установлен простой гиперметропический астигматизм; миопия в меридианах 120° на правом и 60° на левом глазу исчезла. Этот пример еще раз подтверждает необходимость исследования детей с применением атропина.

Диагноз. Простой гиперметропический астигматизм с косыми осями.

Выписывается рецепт:

Очки для постоянного ношения:

Положение осей в обозначении на рецептном бланке представлено ниже:

Задача 25. Больная, 3S лет, жалуется на плохое зрение. Очков никогда не носила.

Острота зрения правого глаза без коррекции 0,12, с коррекцией+4,0 D острота зрения 0,3; острота зрения левого глаза без коррекции 0,1, с коррекцией +4,0 D острота зрения 0,25.

По офтальмометру Жаваля — Шиеца: на правом глазу ast. 5,0 D — 110°; на левом глазу ast. 6,0 D — 70°.

Скиаскопия:

Правый глаз с коррекцией sph. + 4,0Dccyl.+4,0 D ах 110° острота зрения 0,5; левый глаз с коррекцией sph.+4,0 Dccyl.+5,0 D ах 70° острота зрения 0,5. Цилиндры взяты на 1,0 D слабее, чем следует из данных офтальмометра.

Для правого глаза cyl. + 4,0D, поставленным по оси сильного меридиана (110°), рефракцию этого меридиана не изменяем, а рефракцию слабого меридиана (20°) усиливаем на 4,0 и, т. e. частично корригируем гиперметропию, снижая ее до 4,0 D. Этим самым астигматизм устраняется и в обоих меридианах устанавливается одинаковая рефракция (гиперметропия в 4,0 D), которая добавлением сферического стекла +4,0 D превращается в эмметропическую. Для левого глаза cyl.+5,0 D, поставленным осью по сильному меридиану (70°), его рефракцию оставляем без изменения, а рефракцию слабого меридиана (160°) усиливаем на 5,0 D и получаем гиперметропию в 4,0 D, т. e. устранив астигматизм, достигаем гиперметропии в 4,0 D в обоих меридианах. Добавив к цилиндру сферическую линзу + 4,0 D, получаем эмметропию. B этих очках читает свободно шрифты JVfc 6 и 7 таб- ляц Сивцева. Больная предупреждена, что к этим очкам надо привыкать, так как они довольно сильные и что первое время ей будет в них тяжело. Даны советы, как надо привыкать к очкам, т. e. сперва носить только в комнате, потом ходить ло лестнице, потом уже по улице и т. д.

Выписываем рецепт:

Очки для постоянного ношеняя:

правый глаз sph. + 4,0 D о cy!. + 4fi D ax IlOff

левый глаз sph. + 4,0 D о cyl. + 5Д) D ах 700

Задача 26. Больная, 33 лет, жалуется на очень плохое зрение вдаль и вблизи. Носит очки очень давно, ни разу их не меняла.

При проверке очков оказалось, что па обоих глазах имеются сферические стекла — 7,0 D. C коррекцией острота зрения 0,1.

Острота зрения обоих глаз без коррекции 0,01; с коррекцией sph. — 13,0 D острота зрения равна 0,4..

По офтальмометру Жаваля — Шиеца на правом глазу ast. 4,0 D — 100°, на левом глазу ast.3,0 D — 75°.

Скиаскопия:

Правый глаз Левый глаз

Острота зрения C коррекцией правого глаза sph. — — 12,0 D^cyl.-4,0 D ах 10° равна 0,6 — 0,7, левогб глаза sph.-13,0 Dzcyl.-3,0 D ах 165° равна 0,7.

Диагноз. Сложный миопический астигматизм на обоих глазах с косыми осями.

Дать больной полную коррекцию всей миопии и астигматизма не представляется возможным. Такие очки она носить не сможет ввиду резкого перехода от очков — 7,0D, к стеклам — 12,0 и —13,0 Д да еще с цилиндрами. Если к очкам, которые носит больная, прибавить цилиндры, то такая коррекция даст очень мало. Следовательно, надо дать среднюю коррекцию. Руководствуясь субъективными показаниями самой больной, назначается коррекция.

Выписывается рецепт:

Очки для постоянного ношения:

правый глаз sph. —10,0 D о cyl. — 4,0 D ax IO0

левый глаз sph.-ll,0 D о cyl. — 3,0 D ах 165°

B этих очках больная чувствует себя хорошо, вдаль острота зрения 0,5—0,6; вблизи читает шрифт № 6 Головина — Сивцевасовершенносвободно. Давая эту коррекцию, предупреждаем больную, что к этим очкам надо постепенно привыкать и не судить о них по первому впечатлению, которое может быть неблагоприятным.

Положение осей в обозначении на рецептном бланке представлено ниже.

Задача 27. Больной оперирован 6 недель назаЪ по поводу старческих катаракт. Нуждается в очках для дали и для близи.

По офтальмометру Жаваля — Шиеца правый глаз ast. 4,0 D — 15°; левый глаз ast. 3,5 D —175°.

Ha правом глазу острота зрения без коррекции 0,03, с коррекцией sph. + 9,0 Docyl.+4,0 D ах 15° острота зрения 0,7; на левом глазу острота зрения без коррекции 0,02 с коррекцией sph. + 10,0 Dccyl. +3,5 D ах 175° острота зрения 0,7.

Диагноз. Послеоперационная афакия, сложный гиперметропический астигматизм обратного типа.

Для коррекции правого глаза берем cyl. 4-4,0 D и ставим его осью по меридиану 15°; затем добавляем положительные сферические линзы, останавливаясь на стекле, с которым получается лучшее зрение; таким стеклом оказалась сферическая линза + 9,0 D. Ha левый глаз ставим положительный цилиндр +3,5 D по меридиану 175°, добавляем сферическоестекло + 10,0£. Ha обоих глазах достигается острота зрения 0,7.

Чтобы назначить очки для близи, надо достичь у больного миопической рефракции. Возраст больного не имеет значения, так как у него нет хрусталика, а следовательно, нет и аккомодации. Поскольку пациент просит очки для чтения, к коррекции, данной для дали, добавляем сферическую линзу +4,0 D, обеспечивающую чтение на расстоянии 25 см.

Выписываются рецепты:

3 а д а ч а 28. Больной жалуется, что плохо видит вдаль и особенно вблизи. По профессии лесник, у него много переписки и очень любит читать. Просит очки и для дали и для близи. Возраст мы пока не спрашиваем. Острота зрения на оба глаза без коррекции 0,06, с коррекцией — 1,5 D = 0,1. Ha обоих глазах по офтальмометру Жаваля астигматизм в 3,0 D-O0. Скиаскопически на обоих глазах

Диагноз. Сложный миопический астигматизм. Определяем ближайшую точку ясного зрения:

Мы вычитаем — 1,5 Д так как, поставив cyl. — 3,0 D ах 90°, мы больного сделали миопом в 1,5 Д A = — 2,0 D соответствует возрасту 50 годам. Больной подтверждает, что ему 49 лет и 8 месяцев. Выписываем:

Очки для дали:

Выписываем:

Очки для близи:

По новому обозначению цилиндрических стекол рецепты оформляются следующим образом:

Очки для дали: -l,5-4,5 D, 90° (чтобы сделать больного эмметропом, надо рефракцию вертикального меридиана уменьшить на 1,5 Д а горизонтального меридиана на 4,5 D)\ цифра 90° относится к вертикальному меридиану.

Очки для близи: +0,5-2,5D, 90° (чтобы сделать больного миопом в 2,0 Д надо рефракцию вертикального меридиана увеличить на 0,5 Д а горизонтального уменьшить на 2,5 D); цифра 90° относится к вертикальному меридиану.

Задача29. Больной жалуется на очень плохое зрение вдаль и вблизи. Ему 55 лет, очков не носил. По профессии больной — продавец. Просит очки и для дали и для близи. Острота зрения обоих глаз без коррекции 0,2. Сферические стекла зрения не улучшают. FIo Жавалю астигматизм 4,0 D —90° на обоих глазах. Скиаскопически на обоих глазах:

Диагноз. Смешанный астигматизм, пресбиопия. Очки для дали:

Дается полная коррекция. Острота зрения в очках 1,0.

Чтобы подобрать очки для близи, определяем объем аккомодации. Для этого даем больному стекло cyl. +4,0 D ах 90°, чтобы сделать его миопом в 2,0 D.

Объем аккомодации равен 1,0 Д что соответствует возрасту больного. Для близи вполне достаточно сделать его миопом в 3,0 D. Для этого даем cyl. +4,0 D ах 90° и добавляем сферу +1,0 D Выписываем:

Очки для близи:

По новому обозначению оформляем рецепт следующим образом:

Предупреждаем, что к очкам надо привыкнуть.

3 а д а ч а 30. Больному 60 лет, по профессии счетовод. Плохо видит вдаль и вблизи. Просит очки.

Правый глаз острота зрения 0,2 1 Сферические стекла Левый глаз острота зрения 0,2 J не улучшаютзрения.

По офтальмометру Жаваля — Шиеца астигматизм на обоих глазах 4,5 D —115°.

Скиаскопически:

Для близи очень удобно сделать больного миопом в 3,0 D, поставив на оба глаза cyl. +4,5 D ах 115°. B этих очках он хорошо себя чувствует и читает шрифты №5и6 Головина — Сивцева совершенно свободно. Выписываем:

Диагноз. Смешанный астигматизм, пресбиопия.

По новому обозначению цилиндрическихлинз рецепты оформляются следующим образом: