Степени тяжести ожогов:
I степень - гиперемия и припухлость кожи век, гиперемия конъюнктивы, поверхностные помутнения и эрозия эпителия роговицы. Роговая оболочка может быть прозрачной, но ее эпителий слущен, некротизирован, он неполноценный.
Патологические изменения при таком ожоге проходят через 3-5 дней, если не наслаивается вторичная инфекция.II степень - образование пузырей эпидермиса на коже век,
хемоз и поверхностные беловатые пленки конъюнктивы, эрозии и поверхностное помутнение роговицы. Роговица мутная,
белесоватая. Через такую роговицу отчетливо просматриваются детали радужной оболочки, зрачок, содержимое передней камеры. Помутнение роговицы в данном случае является следствием некроза не только эпителия и боуменовой оболочки, но и поверхностных слоев стромы.
III степень - некроз кожи век (темно-серый или грязножелтый струп), некроз конъюнктивы, струп или грязно-серые пленки на ней, глубокое непрозрачное помутнение роговицы, ее инфильтрация и некроз. Через такую роговицу детали радужной оболочки видны, как через матовое стекло. Отчетливо видны только контуры зрачка. При ожоге III степени отмечается некроз всей толщи конъюнктивы с дальнейшим отторжением или рубцеванием и образованием сращений век с глазным яблоком (симблефарон). На веках возникает некроз глубоких слоев кожи с последующим образованием рубцов, деформирующих веко. Ожог III степени - тяжелое поражение, в дальнейшем требуются пластические операции век, пересадка слизистой оболочки с губы для устранения симблефарона и пересадка роговицы.
IV степень - некроз или обугливание кожи и глубжележащих тканей век (мышцы, хрящ), некроз конъюнктивы и склеры. Конъюнктива утолщена, серовато-белого цвета или белая с другими оттенками в зависимости от природы обжигающего вещества. Роговица белого цвета, шероховатая. Через нее не видно глубжележащих тканей. При ожоге IV степени обычно происходят
175
перфорации глазного яблока или образуется симблефарон, погибает сетчатка, отмечаются глубокое диффузное помутнение и сухость роговицы («фарфоровая роговица»).
Течение ожогового процесса неодинаково и изменяется во времени. Его подразделяют на острую и регенеративную стадии. Острая стадия проявляется денатурацией белковых молекул, воспалительными и первично некротическими процессами, переходящими в дальнейшем во вторичную дистрофию с явлениями аутоинтоксикации и аутосенсибилизации, сопровождающимися обсеменением патогенной микрофлорой. Регенеративная стадия сопровождается образованием сосудов, регенерацией и
рубцеванием. Длительность каждой стадии различна, одна стадия постепенно переходит в другую. Явления регенерации и дистрофии часто обнаруживаются одновременно.
Основная опасность ожогов заключается в развитии бельм. Возможно развитие вторичной глаукомы, обусловленной
спаечными процессами в углу передней камеры, задними и передними синехиями. Образование бельм роговицы возможно не только при ожогах непосредственно роговицы, но и при ожогах конъюнктивы из-за нарушения трофики роговицы. Довольно часто при тяжелых ожогах развиваются токсическая (травматическая) катаракта, токсические повреждения сетчатки и хориоидеи.
Первая помощь при ожогах:
- извлечь остатки химического вещества;
- обильно промыть глаза водой в течение 30 минут;
- применение нейтрализаторов возможно тогда, когда точно известно вещество, вызвавшее ожог;
- в конъюнктивальный мешок необходимо закапать 20% раствор сульфата натрия или антибиотик;
- провести профилактику столбняка при 2-4 степени ожогов;
- категорически запрещается закладывание мази и накладывание повязки;
- госпитализация больного в офтальмохирургический стационар.
В условиях стационара лечение больных с ожогами глаз проводится по следующей схеме:
I стадия - стадия первичного некроза. Удаление
повреждающего фактора (промывание, нейтрализация), применение
176
протеолитических ферментов, назначение антибактериальной терапии, которая продолжается на всех стадиях.
II стадия - стадия острого воспаления. Лечение направлено на
стимуляцию метаболизма в тканях, восполнение дефицита питательных веществ, витаминов, улучшение микроциркуляции.
Проводят дезинтоксикационную терапию, применяют ингибиторы протеаз, антиоксиданты, противоотечные средства,десинсибилизирущие нестероидные препараты, гипотензивную терапию при тенденции к нарушению регуляции внутриглазного давления.
III стадия - стадия выраженных трофических расстройств и
последующей васкуляризации. После восстановления сосудистой сети нет необходимости в применении активных вазодилататоров. Продолжают антигипоксическую, десенсибилизирующую терапию, мероприятия по эпителизации роговицы. При закончившейся эпителизации для снижения воспалительной реакции и
предотвращения избыточной васкуляризации роговицы в
комплексную терапию включают кортикостероиды.
IV стадия - стадия рубцевания и поздних осложнений. При не
осложненном ожоге проводят рассасывающую терапию,
десенсибилизацию организма, местно применяют кортикостероиды под контролем состояния эпителия роговицы.
Таблица - Применение антидотов при химических ожогах глаз
| № п/п | Химические вещества | Антидоты |
| T | Известь | 0,2% раствор натриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) в диализе, 3% раствор ЭДТА в каплях________ |
| ~2. | Серная кислота | 0,5% раствор глюконата кальция в диализе 10% раствор глюконата кальция в каплях____________________ |
| T | Марганцевокислый калий | 10% раствор тиосульфата натрия в каплях, 1% раствор тиосульфата натрия в диализе, 5% раствор аскорбиновой кислоты в диализе, 1% раствор аскорбиновой кислоты в каплях__________ |
| ~4. | Анилиновый карандаш______ | 5% раствор танина в каплях, 0,5% раствор аскорбиновой кислоты в каплях, 0,1% раствор аскорбиновой кислоты в диализе________ |
| T | Аммиак | Антиаммиак |
| ~6. | Фосфор | 0,25% раствор медного купороса в диализе Нельзя закладывать в конъюнктивную полость мазь___________ |
| 1. | Йод | 10% раствор тиосульфата натрия в каплях, 1% раствор тиосульфата натрия в диализе_____________________________ |
Реконструктивная хирургия.
Осложнениями тяжелых ожогов являются рубцовые изменения век, приводящие к их вывороту и завороту, трихиазу, зиянию глазной щели, формирование симблефарона (сращение конъюнктивы век и конъюнктивы глазного яблока) и анкилоблефарона (сращение век), образование бельм, развитие вторичной глаукомы, травматическая катаракта. Хирургическое устранение осложнений ожогов глаз возможно на разных сроках лечения. Кератопластика в зависимости от ее цели может проводиться в течение первых 24 ч - неотложная - полная послойная (с одновременной некрэктомией). При любой стадии проводится ранняя лечебная кератопластика - поверхностная послойная (биологическое покрытие) и послойная. В это время проводится ранняя тектоническая послойная, сквозная и послойносквозная кератопластика. Через 10-12 мес и более (после полного стихания воспалительного процесса) проводится частичная, почти полная и полная послойная, а также периферическая послойная кератопластика. При обширных васкуляризованных бельмах, когда восстановить прозрачность роговицы с помощью кератопластики не представляется возможным, а функциональные способности сетчатки сохранены, делают кератопротезирование. Удаление катаракты с одномоментной кератопластикой и имплантацией интраокулярной линзы возможно через 3-6 мес после стихания воспалительного процесса. В эти же сроки возможны и реконструктивные операции по формированию конъюнктивальной полости при анкило- и симблефароне. Сроки антиглаукоматозных операций при вторичной послеожоговой глаукоме всегда являются индивидуальны, так как проведение операции в ранние сроки грозит быстрым зарастанием нового пути оттока внутриглазной жидкости, а позднее проведение антиглаукоматозной операции может привести к гибели глаза из-за высокого внутриглазного давления.Особенности детского травматизма:
1) сезонность (март-апрель, сентябрь-октябрь)
2) нет выраженного болевого синдрома
3) дети скрывают травму от родителей
4) гифема быстро рассасывается
5) травматическая катаракта локальная
6) подвывих хрусталика чаще, чем вывих
7) повреждения склеры встречаются крайне редко
178
8) чаще встречаются гнойные осложнения и симпатическое
воспаление
Наибольшее число травм органа зрения у детей бывает в марте - апреле и сентябре - октябре в связи с изменениями погодных условий (весна и начало осени).
Кроме того, после длительной разлуки (начало обучения) дети очень активны в играх, и в это время частота повреждений глаз, как и других частей тела, значительно увеличивается. Повреждающими предметамисоответственно времени года являются снежки, хоккейные клюшки, шайбы, палки, камни и металлические или другие предметы, выпущенные из рогатки. Ожоги вызываются в основном карбидом кальция, кристаллами марганца, кислотами, химическим
карандашом, канцелярским клеем, а также порохом и серой. Мальчики составляют 85%, девочки - 15% среди больных с травмами. При этом травмы у девочек почти всегда являются следствием опасных игр мальчиков и лишь изредка связаны с попаданием в глаз горячих (кипяток, масло) и химических (щёлочи, кислоты) веществ дома. Таким образом, повреждения органа зрения у детей бытового характера и связаны в основном с недосмотром взрослых и плохой организации игр.