Прорезывание бороздок на ядре
Результатом данного прорезывания должно быть образование одной или более бо-
роздок на ядре. Эти бороздки должны быть такой ширины и глубины, чтобы позволить осуществить дробление ядра с помощью бимануальной манипуляции.
• Ширина: бороздка должна быть немного шире, чем верхушка ультразвукового наконечника, включая силиконовую насадку. В этом случае манипуляция формирования самой бороздки становится простой в исполнении, так как “рукав” не встречает препятствий со стороны стенок, кроме того, если бороздка довольно широкая, то имеется достаточно места для установки внутрь нее не только ультразвукового наконечника, но также и вспомогательного инструмента. Таким образом, упрощается процедура разделения ядра. Помимо этого, когда говорят, что бороздка имеет определенную ширину, то имеют в виду, что была удалена какая-то определенная часть твердого вещества ядра;
• Длина: бороздка должна проходить сразу же под местом вскрытия капсулы (методом капсулорексиса), протяженность ее зависит от плотности ядра и от вида гидродиссекции, выполненной на подготовительном этапе.
Если в результате гидродиссскции ядро отделяется от своего наружного слоя (эпи- нуклеарного слоя), то есть происходит гидродел инеация, то бороздка должна дойти до границы с твердой частью ядра. В случаях, когда ядро захватывает также периферические отделы хрусталика, то есть когда еше не было произведено разделение между наружным и внутренним слоями ядра, бороздка может быть продлена дальше, не доходя, однако, до экватора. [11]
Более надежным критерием является визуальный контроль цвета хрусталиковых масс: переход от серого к розовому цвету указывает на приближение к кортикальному слою.
Важно также напомнить, что при более плотных ядрах толщина кортикального слоя может быть так сильно уменьшена, что переход от одного цвета к другому может уже указывать на опасную близость к задней капсуле.
Вспомогательным методом определения глубины прорезывания является сопоставление ее с диаметром верхушки ультразвукового наконечника.
Так как толщина ядра, включая его кору, равна 4.0 и 5.0 мм, и так как диаметр верхушки чаще всего равен 1,0 мм (отверстие 0,9 мм), и при “рукаве", равном приблизительно 1,5-1,6 мм, глубина прорезывания не должна превышать 2,5 диаметров верхушки (включая “рукав”).
Прорезывание бороздок выполняется, как правило, со следующими параметрами:
• Вакуум = 0-20 мм рт. ст.;
• Поток = 15-20;
• Мощность ультразвука = 60-80%.
После того, как была прорезана бороздка соответствующих размеров, приступают к проведению дробления ядра.
Дробление ядра
Дробления ядра достигают, как правило, расширяя края бороздки с помощью ультразвукового наконечника с одной стороны и шпателя с другой стороны.
Что касается типа ультразвукового наконечника, наиболее рекомендуемой являет-
| ся, имеющий угол в 45°, так как он характеризуется большей поверхностью, расположенной вдоль более длинного края бороздки. | так как такой инструмент не погружается в ядро. Эти два инструмента могут быть установлены параллельно вдоль краев бороздок |
| Что же касается второго инструмента, то может быть использован самый обычный шпатель для ядра. | или же крест-накрест. Очень важна глубина, на которой их устанавливают. |
| В случае мягкого ядра целесообразнее пользоваться шпателем с большей поверхностью (например, шпатель Koch), | Илеатьное место приложения инструментов должно находиться на 2/3 глубины бороздки, так как более поверхностное или |
Таблица 45
ВИСКОПРОТЕКТОРЫ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ
| Этапы операции и необходимые условия | Требуемое качество и рекомендуемый препарат |
Заполнение камеры
| • Легкость введения; • Заполнение пространств. | • Высокая степень псевдопластичности; • Низкая степень вязкости и высокий “shear rate11; • Высокая степень вязкости при “shear rate", равном 0. |
| Вископротекторы. используемые во время этого этапа операции: | • Гсалон GV(Healon GV) • Провиск (Provisc) • Геалон (Неаіоп) |
Выполнение вскрытия передней капсулы путем капсулорексиса
| • Поддержание глубины передней камеры; • Хорошая видимость; • Недопущение выпячивания капсулы; • Придерживание капсулярного лоскута прижатым книзу; • Обеспечение удобства и простоты манипулирования инструментами при работе на капсуле. | • Высокая вязкость; • Высокая эластичность; • Прозрачность; • “Постоянный шпатель" для поддерживания капсулы неподвижной; • Прозрачность для обеспечения хорошей видимости; • “Постоянный шпатель" для предотврашения выхода хрусталиковых масс в переднюю камеру; • “Мягкий шпатель" для удаления капсулярного лоскута. |
| Вископротекторы, рекомендуемые на данном этапе операции: | • Гсалон GV(Неаіоп GV) • Провиск (Provisc) • Геалон (Неаіоп) |
Гидродиссекция
| • Сохранение камеры во время введения раствора BSS; • Способность выйти из глаза в случае введения избыточного количества раствора BSS | • Псевдопластичность |
| • Вископротекторы, рекомендуемые на данном этапе операции, по порядку: | • Провиск (Provisc) • Гсалон (Неаіоп) |
| Таблица 46 ОПТИМАЛЬНЫЙ ВИСКОПРОТЕКТОР, ПРИМЕНЯЕМЫЙ ВО ВРЕМЯ ЭМУЛЬСИФИКАЦИИ И ИРРИГАЦИИ-АСПИРАЦИИ . ВИСКОПРОТЕКТОРЫ И МАНИПУЛЯЦИИ, ПРОВОДИМЫЕ В ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЕ | |
| Требования, предъявляемые к хирургу во время операции | Требуемое качество и рекомендуемый препарат |
| • Сохранять объем пространств при манипуляциях наконечником, шпателем, при перемещении ядра и при ирригации. | • Небольшая степень псевдопластичности; CDS, входящий в состав Вискоата, (Viscoat) является “ньютоновской" субстанцией с малой степенью псевдопластичности. |
| • Факоэмульсификация является турбулентным физическим процессом с большим количеством потоков жидкости (ирригации и аспирации). Эти потоки жидкости имеют тенденцию к вымыванию вископротекторов. У хирурга должен быть такой препарат, который нс поддается вымыванию и остается в глазу, предохраняя эндотелий от повреждений. | • Субстанция с короткой молекулярной цепью, низким молекулярным весом обладает низкой степенью молекулярного сцепления; • Вискоат (Viscoat) является препаратом с низкой степенью молекулярного сцепления, а поэтому большее его количество остается в глазу; • Вязкость мало снижается при движении, следовательно, при перемещениях, совершаемых факоэ- мульсификатором и раствором BSS. пространства сохраняются более длительное время; • Таким образом, время удаления Вискоата (Viscoat) из передней камеры при выполнении манипуляций удлиняется. |
| • Нахождение вископротекторов в передней камере при введении инструментов, либо • или/и постепенный выход их под непрерывным контролем. | • Субстанции с низкой степенью молекулярного сцепления имеют тенденцию оставаться в камере; • Вискоат (Viscoat) при введении наконечника фа- коэмульсификатора остается в камере. Если же он вытекает, то по частям; • Провиск - Геалон GV являются препаратами с высокой степенью молекулярного сцепления, так как имеют длиные молекулярные цепи с высоким молекулярным весом. При введении наонечника фа- коэмульсификатора, имеют тенденцию вытекать полностью. |
| • Зашита поверхностей, особенно эндотелиальной. | • Следует применять водорастворимый препарат. • Вискоат (Viscoat), будучи водорастворимым, позволяет оптимально покрыть эндотелий и другие тканевые поверхности. • Плохая водорастворимость Провиска-Геалона-Геа- лона GV объясняет незначительную способность покрытия ими поверхностей; • Подходят также препараты, способные химически соединяться с эндотелиальными рецепторами (binding sites и Scaveneer effect): Геалон GV, Геалон, Провиск. |
| Таблица 47 ВИСКОПРОТЕКТОРЫ И ФАКОФРАГМЕНТАЦИЯ | |
| При эмульсификаиии ядра происходит: • образование фрагментов ядра; • образование пузырьков воздуха, которые могут повредить эндотел и й; • повышенная турбулентность жидкости; • слишком быстрая смена жидкостей, которая провоцирует вымывание вископротекторов, чему также способствует введение зонда факоэмульсифи- катора, шпателя и других инструментов. | Хирургу следует: • создать очень хорошую защиту эндотелия, путем обеспечения покрытия поверхностей для избежания травм, вызванных частицами ядра и пузырьками воздуха, находящимися в быстром движении за счет ирригационного потока. |
| • Высокая адгезивность позволяет обеспечить долговременное покрытие эндотелия роговицы и тканей, а поэтому оптимальным является хорошо водорастворимый препарат. | |
| • | • Для сохранения вискоэластика в передней камере и для обеспечения контакта его с эндотелием роговицы более подходящим является препарат с низкой степенью вязкости (Вискоат (Viscoat), а не с высокой степенью вязкости (Геалон GV). |
| • Механические вибрации факоэмульсификатора. | • Для зашиты тканей основным моментом является эластичность препарата (эластичность зависит от вязкости и длины молекул). |
| • Подводя итоги: лучшими вискоэластиками при фа- коэмульсификации являются, в следующем порядке: | • Вискоат( Viscoat) • Геалон GV (Healon GV) • Провиск (Provisc) • Геалон (Healon) |
| Таблица 48 МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ВИСКОАТА (VISCOAT) ВО ВРЕМЯ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ | |
| • Удержание пузырьков воздуха за счет низкой степени молекулярного сцепления вещества. | • Пузырьки воздуха, введенные шприцом и уже находящиеся в передней камере, имеют тенденцию "застревать" в вискоэластиках; • Пузырьки воздуха, образующиеся во время фако- эмульсификации при работе ультразвуковым наконечником, "застревают" в вископротекторе и ухудшают видимость. |
| Прозрачность: • Характеристики, свойственные этому препарату, делают его менее прозрачным, чем гиалуронат натрия; • Во время операции образуются неправильные линии разделения, которые, в свою очередь, образуют неровности на поверхности Вискоата. | • Это приводит к ухудшению видимости. Следует в начале факоэмульсификации удалить слой препарата, в наибольшей степени контактирующий с ядром. |
| Таблица 48, продолжение | |
| • Устойчивость к вымыванию: низкая степень молекулярного сцепления Вискоата делает этот препарат более устойчивым к сильным потокам жидкости. а. следовательно, его трудно удалить в конце операции. | • Проведение более длительных манипуляций и дополнительные вливания жидкости, необходимые для полного удаления препарата, могут вызывать повреждение эндотелия роговицы. |
| • Тенденция к закупориванию просвета верхушки ультразвукового наконечника. | • Это может произойти при выполнении техник, требующих наличия вакуума, равного 0, и слабого потока. Для избежания этой проблемы в начале процедуры, необходимо удалить слой вископро- тектора, наиболее контактирующий с ядром. |