ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ И АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ

Для хирургов на стадии обучения

А) Относительные противопоказания • Бурая катаракта

• Катаракта в сочетании с глаукомой с проводимым лечением миотиками

• Катаракта в сочетании с компенсированной или некомпенсированной глаукомой • Катаракта в глазах с мелкой передней камерой • Катаракта у пациентов с эндотелиопатией • Набухающая катаракта • Катаракта, осложненная увеитом • Травматическая катаракта • Катаракта, осложненная высокой миопией

• Врожденные катаракты

• Катаракты у пациентов с сопутствующими проблемами коагуляции крови • Катаракты у пациентов, перенесших трансплантацию органов (почек, сердца, печени и т.д.)

Б) Абсолютные противопоказания • Бурая катаракта • Катаракта с вывихом хрусталика [2]

Доступ к глазному яблоку

Глаз должен быть хорошо раскрыт, так, чтобы иметь хороший доступ к его структурам и достаточно широкое операционное поле.

В противном случае, ультразвуковой наконечник и вспомогательные инструменты должны быть расположены более вертикально. А данное положение, кроме того, что яаіяется неудобным для хирурга, может спровоцировать нежелательные растяжения разреза при худшей видимости и менее удобном расположении инструментов.

Состояние роговицы

Роговица должна быть абсолютно прозрачной с нормальным количеством эндотелиальных клеток.

Следовательно, после операции необходимо выполнить эндотелиоскопию (при помощи зеркапьного эндотел иди ьно го микроскопа или контактной линзы Eisner) дія количественной и качественной оценки. В некоторых случаях полезно бывает выполнение пахиметрии, хотя бы центральной части роговицы.

Нормдіьный эндотелий роговицы, особенно в присутствии вископротекторов, устойчивых к интраокулярным промываниям, типа Вискоат, в состоянии переносить небольшие неточности в выполнении манипуляций, неизбежные при первых оперативных вмешательствах, уменьшая риск серьезных интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Трофика радужной оболочки

Ткань радужки должна обладать нормальной трофикой и обеспечивать широкий и продолжительный мидриаз.

Нормотрофичная радужная оболочка отвечает соответствующим образом на небольшие операционные травмы, на воздействие инфузионных жидкостей и вископротекторов, и операция может проходить при идеальных условиях.

Дистрофичная радужная оболочка очень редко дает хорошее расширение зрачка и становится особенно чувствительной к гидродинамическим раздражителям и к соприкосновениям с инструментами, что приводит к развитию преждевременного

если хрусталик большого объема или плотный, факоэмульсификапия становится сложной, приобретая более травматичный .характер для хрусталика, для самой связки и, кроме того, более сложна для хирурга.

Возраст пациента

Возраст больного и показатели степени развития катаракты являются основополагающими при выборе первых пациентов, подходящих для проведения факоэмуль- сификации. [3] всегда бывает легко выполнять хирургические манипуляции, и которая мало подходит для тех методик факоэмульсифика- ции, которые доступны для начинающих хирургов.

И наоборот, у пациента очень пожилого возраста ядро часто бывает плотным и увеличенным с уменьшенной кортикальной областью и, иногда, в сочетании со слабостью цинновой связки. В этих случаях удлиненное время выполнения факоэмуль- сификации для достижения дробления, большая мощность ультразвука, более долгое выполнение манипуляций может явиться причиной интра- и послеоперационных осложнений.

Таким образом, более подходящим для выполнения факоэмульсификапии пациентом является тот, чей возраст укладываются в границы от 50 до приблизительно 65 лет.

Наличие сопутствующей патологии

Лучше избегать выполнения факоэмуль- сификации на глазах с аметропией и глазах с сопутствующими заболеваниями, особенно такими, как:

• увеиты: частое наличие синехий не позволяет создать все необходимые условия, описанные выше;

• глаукома, оперированная или неоперированная: часто наблюдается плохая дилятация зрачка и более мелкая передняя камера, кроме того, становится намного сложнее контролировать внутриглазное давление по ходу операции:

• последствия отслойки сетчатки: часто речь идет о гипотоничных глазах с очень глубокой передней камерой и слабостью ресничной связки;

•любые травмы глаза: в этих случаях уже изначально имеется несоответствие условиям. описанным выше и являющимся необходимыми для выполнения фа- коэмульсификаиии.

Идеальная катаракта

Идеально показана факоэмульсификаиия при старческой катаракте со средней плотностью ядра, когда оно достаточно плотное для проведения различных манипуляций, но не настолько, чтобы требовалось использование слишком мощного ультразвука и выполнение слишком сложной и травматичной факоэмульсификапии. В этих случаях наружный слой ядра и периферическая кора обычно имеют толщину, достаточную для амортизации манипуляций. производящихся на ядре, давая возможность избежать слишком сильного вовлечения окружающих структур.

Кроме того, важно, чтобы зрачок был хорошо расширен, чтобы имелся хороший рефлекс с глазного дна, чтобы эндотелий был здоровым, а пациенту была бы произведена адекватная анестезия.

Операционная

Операционная при факоэмульсификации. в первую очередь, должна отвечать всем требованиям безопасности, гигиены и функциональности, как и при любом другом типе хирургического вмешательства.

Медицинский персонал

Кроме хирурга, необходимо присутствие ассистента в стерильном костюме (или операционной сестры) и нестерильной медицинской сестры.

Оба должны знать в мельчайших подробностях работу используемой аппаратуры и быть в состоянии выявить и немедленно устранить возможные неполадки в их работе или же те ситуации, которые могут привести к возникновению проблем во время оперативного вмешательства.

Ассистент должен отвечать за все стерильные инструменты, такие, как зонды, регулирующие ручки, соединительные трубки, обеспечивая хирургу необходимое спокойствие во время операции.

Хирург, не пройдя стерильной обработки, должен подготовить к работе микроскоп и инструменты, подсоединить все приборы и постоянно проверять вместе с ассистентом параметры работы факоэмульсифика- тора.

Операционный стол

Обязательно, чтобы операционный стол обладал высокой степенью регулировки и, по возможности, был автоматизирован. При этом опорные структуры не должны ограничивать движений хирурга, главным образом, движений его ног, даже при выполнении операций с височной стороны.

Микроскоп

Операционный микроскоп я&зяется обязательным инструментом в современной офтальмохирургии. Характеристики его уже были перечислены в томе о экстракапсулярной экстракции катаракты. Для фа- коэмульсификаиии основными характеристиками микроскопа являются:

• Яркость освещения и его угол для лучшей визуализации всех структур глаза даже при неблагоприятных условиях.

• Глубина поля обзора микроскопа должна быть такой, чтобы позволять одновременно фокусировать различные операционные плоскости во время хирургического вмешательства.

• Легкость в управлении, что дает возможность быстро и точно выполнять необходимую настройку во время операции. Поэтому очень важно иметь в распоря-

Таблица 6