ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЭКСТРАКАПСУЛЯРНОЙ ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ

Введение

Осложнения при хирургическом вмешательстве по поводу катаракты могут быть разделены на две группы, в зависимости от их тяжести или же от этапа операции, на котором они могут возникнуть.

Осложнения по степени их тяжести

Разрыв задней капсулы или отрыв цинновой связки с выпадением стекловидного тела:

кроме экспульсивной геморраг ии и вывиха ядра в стекловидное тело, эти осложнения яаіяются наиболее тяжелыми интраоперационными осложнениями ЭЭК. Они могут произойти на различных этапах операции:

-во время капсул отомни или выдавливания ядра: это ситуация может еще больше осложниться, если ядро смещается в стекловидное тело, если зрачок сужается и если хирург не имеет под рукой необходимых инструментов для задней витрэктомии. В этих условиях предпочтительнее прекратить операцию и доверить пациента более опытному хирургу, специализирующемуся на оперативных вмешательствах на заднем отрезке глаза.

-после выдавливания ядра: в этом случае следует выполнить удаление хрусталиковых масс, смешанных со стекловидным телом, а также той части стекловидного тела, которая вышла в переднюю камеру.

В этих случаях должна быть выбрана витрэктомия с задним доступом. Только таким образом можно быть уверенными в полной ревизии как переднего отрезка, так и заднего. Аккуратная витрэктомия дает возможность избежать организации стекловидного тела, снижает риск возникновения кистозного макулярного отека, воспалительной реакции, отслойки сетчатки и глазной гипертензии.

-во время или в конце ирригации-аспирации: следует выполнить переднюю витрэктомию. если разрез маленький и имеется небольшое количество оставшихся хрусталиковых масс. Если же разрез большой. в избытке присутствует стекловидное тело, и имеется значительный объем хрусталиковых масс, выполняется задняя витрэктомия.

Повреждение задней капсулы: если во время всей фазы ирригации-аспирации хорошо определяется красный рефлекс с глазного дна, и если фокусировка микроскопа была постоянно настроена на заднюю капсулу, то хирург может сразу же заметить, когда зонд захватит заднюю капсулу, и увидеть, если она порвана.

Рис. 81: Лоскут разреза должен быть приподнят для упрощения введения ИОЛ; в противном случае, существует возможность повредить десцеметову оболочку.

При малейшем подозрении на повреждение капсулы, хирург должен отложить выполнение ирригации-аспирации, повысить увеличение и освещение микроскопа для проверки, действительно ли имело место предполагаемое осложнение. Будучи уверенным в наличии осложнения, нужно ввести в переднюю камеру пузырь воздуха и одновременно удалить зонд. Эти две манипуляции должны проводиться одновременно, иначе произойдет уменьшение глубины передней камеры, и появится риск разрыва передней гиалоидной мембраны стекловидного тела с выпадением его. Затем необходимо ввести Провиск для формирования пространств в передней и задней камерах и для закрытия отверстия, образовавшегося в капсуле. После этого следует завершить аспирацию хрусталиковых масс “всухую", используя для этого канюлю, присоединенную к шприцу с раствором BSS. Требуются большая осторожность и терпение для отделения остаточної о материала, а также использование как можно меньшего количества жидкости, так как она может спровоцировать пе

ремещение в ископротектора из зоны разрыва и возможный разрыв передней гиалоидной мембраны стекловидного тела (если это еще не произошло).

Рис. 82: Техника: заполнение передней камеры вис- коэластиком, введение желобка и затем имплантация ИОЛ.

Другие, менее важные осложнения

Повреждение эндотелия: может произойти при введении в переднюю камеру инструментов. Более серьезные повреждения возникают во время обмельчания камеры, при контакте с выходящим ядром, при установке ИОЛ, особенно при отсутствии вископротекторов.

Отслойка (разрыв, отрыв) десиеметовой оболочки: возникает, главным образом, при введении цистотома или верхушки наконечника ирригации-аспирации. Этого осложнения можно избежать в большинстве случаев, приподнимая передний лоскут разреза пинцетом, что обеспечивает лучшее введение инструментов и лучшие условия обзора для хирурга.

Недостаточная капсулотомия: незавершенная или недостаточная капсулотомия может создать большие трудности для выхода ядра и для аспирации хрусталиковых масс и. особенно, для всех манипуляций, проводимых в задней камере.

Выпадение радужки: может произойти из- за слишком высокого внутриглазного давления. излишней ирригации, слишком сильно продленного назад разреза или из- за неполной герметизации во время аспирации и т.д.

Неполное удаление хрусталиковых масс:

большая или меньшая степень тяжести этого осложнения зависит, большей частью, от размеров оставшегося материала. Небольшие экваториальные фрагменты рассасываются быстро, приблизительно через 3-4 недели. Фрагменты же большого объема редко поддаются полному рассасыванию. Они могут быть достаточно активны в переднем огрезке глаза на протяжении нескольких недель, способствовать формированию синехий и децентрации интраокулярной линзы, если она была имплантирована. Для предотвращен ня этого осложнения необходимо, таким образом, удалить оставшиеся массы, при условии, что не существует высокого риска разрыва задней капсулы.

Отрыв волокон ресничной связки: за счет натяжения капсулы во время капсулото- мии или аспирации.

Другие, более редкие, осложнения:

Повреждение эпителия: это, в основном, эрозии, образовавшиеся во время наложения салфеток.

Иридодиализ: возникает при выполнении разреза ножницами, экспрессии ядра, введении инструментов в переднюю камеру, главным образом, тогда, когда разрез занимает заднее положение.

Разрыв сфинктера зрачка: за счет неправильною использования шпателей и из-за выведения ядра через слишком узкий зрачок.

Слишком широкая ирилэктомия, недостаточная иридэкгомин, геморрагия в зоне ири- дэктомии: из-за неправильных манипуляций с радужной оболочкой.

Неполное удаление передней капсулы: причиной может служить не полностью выполненная капсулотомия.

Недостаточная обработка задней капсулы:

вызывается миозом во время операции, толчками стекловидного тела и т.д.

Осложнения, в зависимости от этапа операции.

Осложнения во время передней капсулото- мии.

Серьезные осложнения здесь встречаются редко, возможными являются:

- Спадение (обмельчание) передней камеры:

часто возникает при использовании для формирования передней камеры физиологического раствора. Появляется из-за:

излишнего давления или растяжения, оказываемых цистотомом на края разреза, или из-за слишком большого, по сравнению с диаметром цистотома, роговичного разреза с повышенной фильтрацией жидкости; другой причиной данного осложнения является неэффективная ирригация. Сужение передней камеры должно быть устранено незамедлительно, иначе существует риск повреждения эндотелия или же неконтролируемого вскрытия капсулы, с распространением его до экватора или до задней капсулы, либо переднего вывиха хрусталика. В этих случаях очень полезным является формирование передней камеры с помощью Провиска и продолжение выполнения операции под зашитой этого виско- эластика.

- Капсулотомия, выполненная слишком периферично: может значительно ослабить область прикрепления ресничной связки или повредить капсулу, в частности, по экватору, провоцируя экваториальный отрыв капсулы и, иногда, выпадение стекловидного тела.

- Слишком ограниченная капсулогомия: если иссеченная или удаленная часть капсулы слишком мала по сравнению с размерами ядра, могут возникнуть различного рода проблемы: трудности при удалении ядра, разрыв передней капсулы во время выдавливания ядра, возникновение трудностей во время ирригации-аспирации хрусталиковых масс, усложнение имплантации линзы в капсульный мешок.

- Неполная капсулотомия: (то есть капсула иссечена не по всей окружности) в случае неполного вскрытия, следует продолжать с осторожностью, если “капсулярный мостик" очень тонкий, достаточно продлить разрез на 3-4 мм, ввести Провиск и пинцетом типа Kelman-McPherson войти в переднюю камеру. Захватить затем капсулу, одним уверенным движением разорвать мостик и удалить капсулу.

При широком “мостике" следует разрезать остаточный лоскут. Когда он расположен близко от разреза, достаточно ввести через разрез бранши ножниц и разрезать его. Если это происходит в нижних сегментах, то процедура является достаточно сложной. В случае появления трудностей, лучше сначала удалить ядро и часть хрусталиковых масс, чтобы иметь возможность полностью видеть передний сегмент, затем заполнить камеру Провиском и продолжить разрез капсулы микроножницами.

Во время выполнения каждой из этих манипуляций, самое главное, не допустить тракций фрагментов капсулы, сохранивших связь с остальной хрусталиковой сумкой, так как это может спровоцировать отрыв ресничной связки, разрыв задней капсулы и т.д.

- Разрыв ресничной связки: это чаще встречается у пожилых пациентов, когда зонулярные волокна уже и так ослаблены. Кроме того, следует опасаться этого осложнения в тех случаях экстракции катаракты, при которых передняя капсула неэластична или же ее трудно иссечь. Риск отрыва ресничной связки присутствует также при набухающей катаракте, потому что обе капсулы, как передняя, так и задняя, очень натянуты и хрупки.

Возможен так же и разрыв части ресничной связки, когда пытаются выполнить экстракапсулярную экстракцию морганиевой катаракты. В этих случаях капсула часто подвержена фиброзу, ресничный поясок ослаблен, возраст пациента преклонный, следовательно, присутствуют многие факторы, предрасполагающие к отрыву цинновой связки.

При катарактах, сопровождающихся псевдоэксфолиациями, также присутствует слабость цинновой связки, а значит, необходимо выполнять все действия с большой осторожностью.

- Выпадение стекловидного тела в переднюю камеру: это случается при отрыве ресничном связки или при подвывихе хрусталика, предшествующем капсуло- томии. Подобное осложнение до капсу- лотомии или на начальных ее этапах, требует расширения разреза и экстракции всего хрусталика полностью.

Если же осложнение появляется, когда капсула широко вскрыта, следует увеличить роговичный разрез, вывести ядро и затем произвести переднюю вигрэктомию с удалением, кроме хрусталиковых масс, еше и передней и задней капсулы.

Осложнения во время вылавливания ядра.

- Разрыв задней капсулы: чаше всего возникает из-за слишком сильного надавливания на склеру или роговицу во время непосредственно экспрессии ядра. Иногда появляется за счет непроизвольной перфорации или разрыва капсулы одним из инструментов, подведенных к экватору ядра или под него для мобилизации и экстракции его.

- Повреждения эндотелия: при отсутствии вископротекторов ядро обязательно соприкасается с эндотелием после своего вывиха в переднюю камеру, это и провоцирует повреждения эндотелия. Особенно же сильно страдает эндотелий при выполнении манипуляций по выдавливанию ядра.

- Вывих ядра в стекловидное тело: может возникнуть при слишком сильном давлении во время экспрессии ядра или при слабости зонулярных связок при наличии разжиженного стекловидного тела. Следует выполнить субтотальную витрэктомию и удаление ядра или всего хрусталика с помощью криоэкстрактора.

Более подробно это описано в томе 2, в главе “Осложнения при факоэмульсифи- каиии”.

Осложнения во время ирригации-аспирации.

- Разрыв задней капсулы: это наиболее частое осложнение во время аспирации хрусталиковых масс.

Этот разрыв происходит обычно при окклюзии капсулой отверстия наконечника и при подтягивании его хирургом.

Факторы, влияющие на возникновение этого осложнения:

- выполнение слишком сильной аспирации;

- сниженная прочность капсулы;

- острый и неровный край отверстия;

- не был своевременно включен venting.

• Выпадение стекловидного тела: происходит одновременно с разрывом или отрывом капсулы или после них. Требует автоматизированной витрэктомии.

•Отрыв капсулы в экваториальной зоне: это еше одно возможное осложнение, возникающее во время ирригации-аспи- раиии. Огрыв капсулы происходит по периферии из-за разрыва цинновой связки, что, в свою очередь, может происходить как за счет конституциональной слабости связок, так и за счет слабости, появляющейся при манипуляциях по поводу капсулотомии, и при выдавливании ядра, а также за счет натяжений, производимых верхушкой наконечника ирригашш-аспираіши.

Этот последний случай возникает во время аспирации масс, особенно плотно приставших по периферии задней капсулы. Попытки удалить их могут привести к локальному разрыву зонулярных связок и, как результат этого, к отделению капсулы в этом же месте.

Однако в большинстве случаев разрыв цинновой связки происходит из-за застревания какого-либо фрагмента ее в отверстии аспирации; хирург не замечает этого и перемещает верхушку наконечника от периферии к центру задней камеры, увлекая за собой капсулу.

- Неполное удаление хрусталиковых масс:

вызывается различными причинами, главная из них - это наличие слабого ми- дриаза. за счет чего хрусталиковые массы плохо видны.

Второй причиной являются слишком сильные колебания стекловидного тела при затруднении формирования задней камеры и. главное, при попытках хорошо разграничить радужную оболочку и заднюю капсулу. При подобной ситуации необходимо правильно наложить еще несколько швов так, чтобы закрыть камеру как можно более герметично или же, поднимая флакон с ирригационным раствором, увеличить поток жидкости.

Третья причина обусловлена наличием масс, сильно приставших к задней капсуле, а, следовательно, их отделение от нее возможно только с помощью усиленной аспирации. Для того, чтобы не порвать капсулу, такие хрусталиковые массы “отклеивают" с помощью ирригационной канюли таким образом, чтобы их было легче аспирировать.

Четвертая причина объясняется недостаточной или неправильно выполненной капсулотомией: это недостаток, который во время операции трудно исправить.

Последняя причина объясняется аспирацией при отсутствии герметизации камеры: хирургу не удается сформировать достаточно широкие пространства для обеспечения легкого доступа верхушки наконечника ирригации-аспирации и соответствующего удаления хрусталиковых масс.

Осложнения во время обработки задней капсулы.

Повреждение капсулы является наиболее часто встречающимся осложнением, происходящим по разным причинам: слишком сильное давление, оказываемое обрабатывающим инструментом; использование инструмента, не пригодного для данной процедуры: манипуляции, выполняемые на слишком тонкой капсуле; слишком медленная работа на сильно растянутой капсуле: обработка, выполняемая при мелкой передней камере.

К разрыву капсулы может также присоединиться разрыв передней пограничной мембраны стекловидного тела с выпадением стекловидного тела.

Осложнения во время имплантации ИОЛ.

ИОЛ, проникая в переднюю, а затем и заднюю камеру, может:

- вызвагъ отслойку десцеметовой оболочки;

- провоцировать повреждения эндотелия:

если глубина передней камеры уменьшается, эндотелий соприкасается с полиметилметакрилатом оптической части линзы и может быть поврежден;

- повредить строму, основание или сфинктер радужной оболочки: это происходит из-за слишком тесного соприкосновения линзы и радужной оболочки во время продвижения последней к месту фиксации. Избежать этого можно путем введения Провиска между гремя поверхностями;

- порвать заднюю капсулу: это происходит из-за слишком сильного давления дистального опорного элемента, особенно, если линза вводится под неправильным углом. То же самое может произойти из- за давления дистальной части оптического диска или же из-за ошибки в выборе и установке инструментов, необходимых для имплантации. В таких случаях вископротекторы выполняют роль прекрасных амортизаторов;

- оторвать цинкову связку: это становится возможным при имплантации линзы в капсульный мешок, когда при этом оказывается слишком сильное давление.

9.