лечение

ся отек конъюнктивы (хемоз), в конъюнктивальной полости отмечается слизисто-гнойное отделяемое. Подвижность глаза кверху и кнаружи ограничивается, возникает регионарный лимфаденит.

Первая врачебная помощь и лечение дакриоаденита включают терапию основного заболевания: применяют прежде всего антибиотики широкого спектра действия внутримышечно, проводят подкожное обкалывание антибиотиками области слезной железы; мест- но назначают тепловые процеду-

Глазные болезни

ры, ТВЧ. При появлении флюктуации показана инцизия с последующим дренированием и промыванием полости раствором антибиотиков.

Дакриоцистит. Воспаление слезного мешка, являющееся следствием несвоевременно диагностированного нарушения проходимости слезных путей у новорожденных, у которых в 1—2 % случаев не рассасывается желатинозная мембрана, закупоривающая носослезный проток во внутриутробном состоянии. При этом уже в первые недели жизни появляются слезос- тояние и слезотечение (этого не должно быть вследствие нефунк- ционирования слезной железы). Если при наличии раннего слезос- тояния проходимость слезных путей не проверяют, не производят своевременного лечебного промывания, а если нужно — и зондирования, то развивается воспаление слезного мешка. Оно характери-

Рис.108.

Острый дакриоаденит.

Выраженные гиперемия и отек верхнего века, преимущественно в латеральной части, веко ^-образной формы за счет увеличения пальпебральной части слезной железы. Глазная щель сужена, небольшая гиперемия нижнего века.

Рис.109.

Дакриоаденит в фазе стихания.

Небольшой отек, гиперемия верхнего века и ^-образная форма глазной щели слева.

Патология слезных органов и глазницы

зѵется общей воспалительной реакцией (повышение температуры, ухудшение аппетита и общего состояния ребенка), появляются гиперемия кожи и отек в области слезного мешка.

Задача педиатра заключается в своевременном выявлении дакриоцистита новорожденных, а с целью предупреждения развития острого воспаления — назначении частых (каждый час) инстилляций растворов антибиотиков или сульфацил- натрия. Необходимо срочно направить ребенка к окулисту. Окулист должен провести толчкообразный массаж области слезного мешка, промывание и, если нужно, зондирование слезных путей, а при наличии острого воспаления назначить противовоспалительное лечение (антибиотики широкого спектра действия местно и внутримышечно, физиотерапия).

Флегмона глазницы. Развивается чаще всего при воспалении клеток решетчатого лабиринта (этмоидит), как осложнение дакриоцистита, при повреждениях глазницы. Характеризуется общей и местной воспалительной реакцией: высокая температура, головные боли, боль в области глазницы; гиперемия и отек век и конъюнктивы (хемоз), экзофтальм, смещение глазного яблока (см. рис.121—123). При наличии таких признаков наиболее важным является рентгенологическое исследование придаточных пазух носа и костей глазницы.

Детей с подозрением на флегмону глазницы следует направить на консультацию в первую очередь к отоларингологу, который при необходимости производит вскрытие клеток решетчатого лабиринта, пункцию верхнечелюстных (гайморовых) пазух. Окулистом производится вскрытие флегмоны глазницы с введением дренажа и последующим промыванием полости растворами антибиотиков, сульфаниламидов, антисептиков. Антибиотики широкого спектра действия назначают внутримышечно, парабульбарно. При тяжелом общем состоянии проводят общую дезинтоксикационную терапию.

Опухоли глазницы

Среди доброкачественных опухолей глазницы у детей чаще встречаются дермоидные кисты, гемангиомы, лимфангиомы, глиомы зрительного нерва, нейрофибромы.

Дермоидные кисты

(рис.110, 111). Располагаются преимущественно у латерального, реже у медиального края глазницы и определяются по ограниченному выбуханию верхнего века. Консистенция дермоидных кист эластич-

Рис.110.

Дермоидная киста.

Ребенок 3 лет. B области верхнелатерального края правой глазницы округ лое, проминирующее, без четких контуров образование диаметром около 1,5 см. Окружающие ткани не изменены.

Глазные болезни

Рис.111.

Дермоилная киста.

Девочка 8 лет. Опухолевидное нодкожное образование величиной с лесной орех. Окружающие ткани и кожа не изменены.

Рис.112.

Кавернозная ангиома.

Ребенок l'A лет. Справа веки увеличены, особенно верхнее, имеют синеватый цвет. Подкожная сосудистая сеть расширена. Выражен экзофтальм со смещением глазного яблока книзу кнутри.

Патология слезных органов и глазницы

ная, форма круглая или продолговатая, контуры отчетливые. C кожей эти доброкачественные образования не спаяны, подвижны, безболезненны. C помощью пальпации можно установить, что ножка кисты чаще идет к области костных швов глазницы. При надавливании объем дермоидной кисты не изменяется. Гистологически определяется толстая капсула, внутри которой обнаруживаются элементы кожи: потовые и сальные железы, волосяные фолликулы и волосы. Рост опухоли малозаметный, но может усиливаться ко второму году жизни или в пубертатном периоде.

Дермоидные кисты необходимо дифференцироваз ь от мозговых грыж. При мозговых грыжах, чаще располагающихся в области носолобного шва, опухоль представляется более разлитой, иногда вправляется, увеличивается при напряжении (плаче). Могут отмечаться мозговые явления. Ha рентгенограмме часто отмечается костный дефект

Лечение дермоидных кист только оперативное и заключается в выделении образования в капсуле от окружающих тканей вплоть до места прикрепления, удалении кисты, обработке ложа раствором Люголя и наложении швов на мышцы и кожу.

Г e м а н г и о м а г л а з н и ц ы (рис.112). Обычно имеется уже при рождении и довольно быстро растет, хотя иногда возникающие в ней кровоизлияния позволяют думать, что гемангиома возникла недавно. Диагностике помогает появление припухлости век и экзофтальма; характерно их увеличение при наклоне головы, крике и напряжении ребенка. Экзофтальм является редуктабельным, т.е. временно уменьшается при надавливании на глазное яблоко. По мере роста ретробульбарной опухоли могут возникнугь и боковое смещение глазного яблока, деформация и зияние глазной щели. При небольших по размеру ретробульбарных гемангиомах диагностика затруднена и могут потребоваться ангиографические исследования области глазницы томография.

Лечение гемангиом в основном хирургическое и заключается в возможно более полном удалении опухоли, а при необходимости — в последующей пластике. B зависимости от локализации, темпов роста, возраста ребенка, его общего состояния применяют и другие методы лечения: крио-, рентгено- и склерозирующую терапию (инъекции спирта, хинин-уретана и др.), электро- и лазеркоагуляцию.

Л и м ф а н г и о м ы. Встречаются у детей сравнительно редко и развиваются из лимфатических сосудов. Располагаются в области век, конъюнктивы, в ретробульбарном отделе глазницы и напоминают толстостенные образования, весьма эластичные на ощупь, несжимаемые и не увеличивающиеся при напряжении. Рост лимфангиом медленный, но прогрессирующий, опухоль может достигать больших

Глазные болезни

размеров и обезображивать лицо. При ретробульбарной локализации новообразования возникают экзофтальм и смещение глазного яблока, появляется мучительное двоение. Надавливание на глаз при этом не приводит к временной его репозиции. Могут отмечаться застойный диск зрительного нерва и последующая вторичная его атрофия.

Лечение оперативное, однако часты рецидивы, так как полное удаление опухоли не удается.

ще встречаются плексиформная нейрофиброма верхнего века (см. рис.80, 322), гемиогипертрофия лица и локализация в области глазницы.

Рис.113.

Нейрофиброматоз, гидрофтальм, косоглазие. Гипертрофия тканей правой половины лица, асимметрия его. Верхнее веко справа утолщено, частичный птоз. Глазное яблоко увеличено, смещено кпереди и кнаружи книзу.

Рис.114.

,прямо

Глиома зрительного нерва. Справа глазная щель расширена, экзофтальм , вперед“.

Нейрофибромы (рис.113). Относятся к медленно растущим врожденным опухолям периферических нервов. Заболевание может поражать все отделы глаза, но ча- цы нередко выявляются изменения ее стенок, расширение канала зрительного нерва.

Лечение нейрофибром заключается в хирургическом иссечении

Патология слезных органов и глазницы

опухолевых узлов, нередко c последующей пластикой, однако возможны рецидивы.

Глиомы зрительного нерва (рис.114). Встречаются редко, обычно у детей старше 2 лет. Клиническая картина глиомы слагается в основном из трех признаков. Ведущим симптомом заболевания, на который обращают внимание родители ребенка, служит появление и медленное увеличение одностороннего экзофтальма. Выпячивание глаза бывает, как правило, прямо вперед, лишь иног- ^aa с небольшим отклонением кнаружи, и не уменьшается при надавливании. Экзофтальм иногда бывает резко выраженным вплоть до вывиха глаза из глазницы, так как опухол'ь может достигать значительных размеров. Это приводит к несмыканию глазной щели, хемо- зу, высыханию роговицы и развитию в ней тяжелых дистрофических процессов, иногда заканчивающихся разрушением и прободением роговицы и гибелью глаза. Однако величина экзофтальма не всегда характеризует размеры новообразования, так как рост его может идти по зрительному нерву внутрь черепа.

Вторым признаком глиомы, который также в ряде случаев обнаруживается родителями, но чаще выявляется на приеме у врача, служит понижение остроты зрения. Между тем снижение зрения — наиболее раннее проявление болезни, когда еще может не быть заметного экзофтальма. Зрительные функции обычно падают вместе с нарастанием экзофтальма вплоть до полной слепоты на пораженной стороне. Третьим симптомом болезни является отек диска зрительного нерва (застойный диск) с исходом во вторичную его атрофию. Если опухоль прорастает в полость черепа, рентгенологически обнаруживают расширение канала зрительного нерва, однако у маленьких детей этот признак имеет относительное значение.

Лечение глиомы зрительного нерва состоит преимущественно в оперативном удалении опухоли с иссечением пораженного нерва, но сохранением глазного яблока.

Саркома (рис.115). Относится к первичным злокачественным опухолям области глазницы. У детей обычно встречается очень быстро растущая разновидность этой опухоли — эмбриональная рабдомиосаркома. Чаще заболевание возникает в 6-10-летнем возрасте. Клиника рабдомиосарком характеризуется бурным нарастанием офтальмологических симптомов. Обладая инфильтративным ростом, опухоль рано прорастает мышцы глаза и особенно леватор. B связи с этим ранними проявлениями заболевания служат птоз, отек век, диплопия, вслед за которыми развивается бысзро увеличивающийся экзофтальм (осевой или со смещением глазного яблока в зависимости от локализации процесса). B дальнейшем возникают ограничение подвижности глаза или полная офтальмоплегия, резкое затрудне-

Г.шзные болезни

ние его репозиции в глазницу, ярко-красный хемоз конъюнктивы, чувство напряжения в пораженной области, нередко сопровождающееся распирающими болями. Могут присоединяться застойные изменения на глазном дне, атрофия диска зрительного нерва. Возможно повышение внутриглазного давления.

Необходимо отметить тенденцию саркомы к прорастанию в смежные области: придаточные матогенном распространении метастазов наиболее часто поражаются легкие, плевра, печень.

Диагноз саркомы ставят на основании клинической картины, цитологической картины пунктата, рентгенологических, радиоизотопных и других исследований.

Лечение сарком комплексное и заключается в хирургическом вмешательстве (поднадкостничная экзентерация глазницы) с пред- и послеоперационной химио- и луче-

Рис.115.

Саркома глазницы.

Слева в области глазницы мясистое новообразование размером с картофелину, выбухающее между веками.

Рис.116.

Двусторонний экзофтальм при системном заболевании крови.

Ребенок 3 лет. Выраженный двусторонний экзофтальм, слепота, в анамнезе лейкоз.

пазухи носа, полость черепа, височную область, с наклонностью к некрозу и изъязвлению. Метастази- рует опухоль обычно в регионарные лимфатические узлы; при ге- вой терапией, регулярными гемотрансфузиями.

Наряду с описанными опухолями глазницы у детей могут встречаться также злокачественные но-

__________________________________ ш____________

Патологин слезных органов и гтзницы

вообразования вторичного генеза: симпатикобластома (метастаз опухоли коры надпочечников), опухолевидные проявления лейкозов (рис.116), а также изменения при ряде метаболических и системных заболеваний (эозинофильная гранулема, синдром Хенда — Шюлле- pa — Крисчена и др.).

A номалии слезных органов и глазницы

Аномалии слезной железы могут проявляться в изменении ее локализации — опущении (птоз), недостаточном развитии — і ипофункции — или полном отсутствии, которое приводит к алакримии (отсутствие слезы), либо, наоборот, избыточном развитии — гипертрофии с гиперфункцией.

Основные средства коррекции аномалий развития слезной железы хирургические. При ее птозе производят подшивание железы к надкостнице, при гиперфункции — электро- или медикаментозную коагуляцию, удаление части или перерезку протоков железы. При гипофункции осуществляют пересадку в конъюнктивальную полость выводного протока околоушной железы, поскольку секреты слезных и слюнных желез имеют близкий физико-химический состав.

Аномалии развития слезопроводящего аппарата могут касаться любого его отдела (слезное озеро, слезные сосочки, точки, канальцы, мешок, носослезный проток) и проявляются недоразвитием, атре- зией, неправильным положением и т.д. Наибольшее клиническое значение имеет недоразвитие носослезного протока, симптоматика и лечение которого описаны выше. Лечение других аномалий слезных путей, как правило, состоит в ранних пластических операциях.

Аномалии развития глазницы (рис.117) встречаются редко при комбинированных уродствах типа краниосюзов, синдроме Аперта (акроцефалосиндактилия), краниофациальном дизостозе (болезнь Крузона, „голова попугая“), мандибулофациальном дизостозе (синдром Францескетти) и других заболеваниях.

Ha рост и формирование глазницы оказывают влияние наличие и размер глазного яблока. B связи с этим при микро- и анофтальме встречаеіся уменьшение глазницы, а при врожденной глаукоме (гидрофтальм) — увеличение глазницы и истончение ее стенок.

Аномалии глазницы влияюгна положение глазных яблок и могут быть выявлены на основании асимметрии их по горизонтали, вертикали и глубине (экзо- или энофтальм), уменьшению или увеличению размеров, асимметрии или деформации глазных щелей и рентгенологических данных.

Клинические примеры

I. Мальчик 9 лет. B течение 4 дней болел катаральной ангиной, лечился нерегулярно. Накануне вечером

Глазные болезни

Рис.117.

Аномалия развития лицевого черена и глазнин. Асимметрия лица, левая глазная шель и глазное яблоко расположены ниже, чем снрава.

повысилась температура до 38,8°С, появилась головная боль, усилилась слабость, снизился аппетит. Утром появился отек левого верхнего века, который стал распространяться на левый висок и щеку, появились обильное слезотечение и двоение при взгляде вдаль. Назначены сульфаниламиды внутрь, теплая сухая повязка на область левого глаза. Ребенок на

правлен к окулисту, который отметил гиперемию и отек век слева, левая глазная щель сомкнута, попытки вывернуть верхнее веко очень болезненны, резкая болезненность возникает при надавливании на латеральную часть верхнего века слева (место проекции слезной железы). Из-за того что припухлость более выражена в верхненаружной части верх-

Патология слезных органов и глазницы

него века, оно имеет ~-образную форму (рис.118). При пальпации места проекции левой слезной железы обнаружены отек и уплотнение ее пальпебральной части. Флюктуации нет. Увеличены до размеров горошин околоушные лимфатические узлы слева. Отмечается хемоз конъюнктивы глазного яблока (рис.119), глаз смещен книзу кнутри, подвижность его ограничена. Роговица прозрачная. Рефлекс с глазного дна розовый. Острота и поле зрения обоих глаз в норме.

Диагноз: острый левосторон- ~*ний дакриоаденит.

Офтальмологом в поликлинике внутримышечно введен антибиотик широкого спектра действия (500000 ЕД ампиокса), внутрь к сульфаниламидам• добавлен анальгин. B конъюнктивальную полость закапаны 30 % раствор сульфацил-натрия и 5 % раствор новокаина. Ребенокгоспи- тализирован в глазное отделение детской больницы.

B стационаре офтальмологом произведено обкалывание области слезной железы раствором антибиотиков широкого спектра действия, конъюнктивальная полость промыта подогретым раствором фурацилина 1:5000, назначены внутримышечно антибиотики широкого спектра действия, инстилляции растворов 5 % новокаина, 2 % амидопирина, закладывание на нижнее веко левого глаза 1 % линимента синтомицина и гидрокортизоновой мази, ТВЧ на область левой глазницы, внутрь сульфаниламиды, анальгин в возрастных дозах.

II. Ребенок 2 мес. Co 2-й недели жизни появилось слизистое отделяемое из левого глаза, которое с месячного возраста стало носить слизисто-гнойный характер. Лечение не проводилось. Накануне вечером поднялась температура до 38PC, появились отек и покраснение кожи слева у корня носа. Вызван по скорой помощи педиатр. При осмотре ребенок беспокоен, температура 39PC, резкий отек и гиперемия тканей у медиального нижнего угла левой глазницы и спинки носа (рис. 120), слезо-и слизестояние.

Диагн оз: флегмона слезного мешка. Внутримышечно введена литическая смесь для понижения температуры (1 мл 4 % раствора амидопирина, 0,1 мл 50 % раствора анальгина и 0,2 мл 2,5 % раствора пипольфена), цепорин. Ребенок госпитализирован в глазное отделение детской больницы.

B стационаре диагноз подтвержден. Произведено зондирование носослезного протока слева боу- меновским зондом № 1 через нижнюю слезную точку, промывание слезных путей раствором ампиокса с помощью шприца и тупоконечной иглы. Жидкость свободно прошла в нос. Внутримышечно назначен цепорин в дозировке соответственно массе тела ребенка. Производилось ежедневное обкалывание слезного мешка раствором ампиокса. Дважды свободно зондировались и промывались ампиоксом слезопроводящие пути слева. Через 10 дней симптомы полностью регрессировали и ребенок был выписан домой.

Глазные болезни

Рис.118.

Острый дакриоаденит. Рис.119.

Острый дакриоаденит, хемоз. Рис.120.

Флегмона слезного мешка.

III. Мальчик 5 лет. После перенесенного ОРВИ в течение 2 нед было необильное слизисто-гнойное отделяемое из носа, затруднено дыхание через нос, головные боли, снижение аппетита. Два дня назад во время прогулки промочил ноги; после этого

усилились головные боли, отделяемое из носа приняло кровянисто-гнойный вид, появился озноб, температура повысилась до 38?C, возникли и стали быстро нарастать отек и покраснение век правого глаза. B поликлинике отоларингологом отмечено

Патология слезных органов и глазницы

Рис.121.

Флегмона глазницы.

Рис.122.

Тот же случай, что и на рис.121, вид вполоборота. Рис.123.

Тот же случай, что и на рис. 121 и 122.

кровянистое отделяемое из правого носового хода. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек нет. Правая глазная щель сомкнута (рис.121, 122); при ее раскрытии виден выраженный хемоз конъюнктивы, экзофтальм (рис.123), в конъюнктивальной полости слизисто-гнойное отделяемое; подвижность правого глаза ограничена. Роговица прозрачная, область зрачка темная. При исследовании крови обнаружены лейкоцитоз, повышение СОЭ. Ha рентгено-

Глазные болезни

грамме отмечается понижение прозрачности глазницы, решетчатых, лобных и верхнечелюстных пазух.

Диагноз: пансинусит, флегмона правой глазницы.

Первая врачебная помощь: внутримышечно введен ампициллин (500000 ЕД), внутрь - анальгин, зтазол, амидопирин. B правую конъюнктивальную полость заложена мазь (1 % линимент синтомицина). Ребенок срочно направлен в стационар, где отоларинголог произвел вскрытие клеток решетчатого лабиринта, пункцию и промывание верхнечелюстных пазух. Был вызван для участия в операции офтальмолог, который вскрыл флегмону глазницы и дренировалраневой канал my- рундой с линиментом синтомицина. Внутримышечно введен цепорин. B последующие дни ребенок получал цепорин, зтазол, амидопирин в возрастных дозах. Для профилактики осложнений проведен курс дегидра- тационной терапии (сульфат магния внутримышечно), назначены антигистаминные и десенсибилизирующие средства внутрь (тавегил, глюконат кальция). B конъюнктивальную полость каждый час вводились мази: витаминные, антибактериальные и содержащие антибиотики. Ежедневно 2 раза в день в течение 7 дней осуществлялись смена турунды и промывание полостиглаз- ницы.

После очищения и закрытия раневого канала проведены физиотерапевтические процедуры (ТВЧ). Наступило выздоровление и ребенок выписан домой через 14 дней.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь при воспалительных заболеваниях слезных органов и глазницы заключается в назначении антибиотиков широкого спектра действия, дезин- токсикационной терапии (в зависимости от состояния ребенка — жаропонижающие, десенсибилизирующие средства, анальгетики). Местно вводят дезинфицирующие средства (сульфаниламиды, антибиотики в каплях и мазях). Детей с подозрением на воспалительную патологию слезных органов и глазницы направляют в сз ационары общего профиля, где им может быть обеспечена комплексная врачебная помощь (офтальмолог, отоларинголог, педиагр).

Практика свидетельствует о том, что педиатры нередко упускают из виду возможность патологии слезоотводящих путей, когдау детей, чаще ко вгорому месяцу жизни, возникают симптомы конъюнктивита. Ошибочно они назначают этим детям антибактериальные средства. B этом случае проверить, нет ли выделений из слезных точек при надавливании на область слезного мешка. Если есть, то это дакриоцистит и показано срочное зондирование и промывание антисептиками и лидазой носослезного протока в условиях глазного кабинета дезской поликлиники.

_____________________________ т__________

Патология слезных органов и глазницы

Перечень основных

диагностико-лечебных

практических навыков для овладения учащимися

1. Визуальный общий осмотр области глаз и глазниц.

2. Проверка остроты и поля зрения.

3. Осмотр с боковым освещением.

4. Исследование экскурсии глазных яблок.

5. Исследование редуктабель- ности экзофтальма.

6. Экзофтальмометрия.

7. Пальпация слезной железы.

8. Пальпация слезного мешка, осмотр слезных точек.

9. Канальцевая и слезно-носо- вая проба Веста.

10. Толчкообразный массаж области слезного мешка.

11. Обкалывание воспалительного очага раствором антибиотиков.

12. Вскрытие абсцесса, флегмоны, введение дренажа, промывание полости.

13. Закапывание капель и закладывание мазей в конъюнктивальный мешок.

14. Наложение монокулярной асептической повязки.

Набор диагностических, лечебных и наглядных средств, необходимых для практикума

А. Медикаменты и перевязочный материал

1. Антибиотики широкого спектра действия.

2. Анальгетики, жаропонижающие, десенсибилизирующие средства.

3. Расгворы фурацилина (1:5000), сульфацил-натрия (30 %), линимент синтомицина 1 % для введения в конъюнктивальную полость.

4. Анестетики (дикаин 0,5—1 %, кокаин 1 %, новокаин 5 %).

5. Стерильная вата, бинты и лейкопластырь.

Б. Технические средства и наглядные пособия

1. Боуменовские зонды № 1 и 2.

2. Шприцы вместимостью 5 и 10 мл с тупоконечными иглами.

3. Набор инструментов для вскрытия абсцессов и флегмон (пинцеты, скальпели)._

4. Офтальмологические лупы.

5. Экзофтальмометр.

6. Растворы колларгола (3 %) и флюоресцеина натрия (1 %) для проведения пробы Веста.

7. Слайды различной патологии слезных органов, глазницы, буклеты, муляжи, рентгенограммы, таблицы.