Характеристика тромбофилии, наследственного анамнеза
Всего в акушерской группе на наличие тромбофилии обследовано 22 (51%) пациентки. В подгруппе ПЭр-1 16 (57,1%) пациенток имели ТФ различной этиологии. У 3 (10,7%) из них был диагностирован АФС, у 8 (28,6%) – наследственная ТФ, 5 (17,9%) - имели комбинированную форму ТФ (табл.
3.2).В подгруппе ПЭп-1 тромбофилия выявлена у 6 (40%) женщин. У 5 (33,3%) пациенток была диагностирована наследственная ТФ. Лишь у 1 (6,7%) - имелась комбинированная форма ТФ. Ни одна пациентка не имела изолированных АФА (табл. 3.2).
Рисунок 3.1. Частота и виды тромбофилии в акушерской группе.
Изучение наследственного анамнеза у женщин, имеющих ТФ, выявлено, что наследственность по ССЗ была отягощена достоверно чаще в подгруппе ПЭр-1 - у 13 (47%) из 28 женщин, в том числе у 2 (7,1%) - по ПЭ, тогда как пациентки подгруппы ПЭп-1 имели отягощенную наследственность лишь в 2 (13,3%) из 15 случаев (р=0,05). Наследственная ТФ являлась преобладающей формой ТФ (Рис.3.2).
| АФС | НТФ отягощен 2(13%) не отягощен 13(87%) |
ПЭп-1 | |||
| 1(4% КТФ 4(14%) отягощен 13(47%) НТФ 8(29%) | )
не отягощен 15(53%)
ПЭр-1 | ||||
Рисунок 3.2. Частота выявления отягощенного наследственного анамнеза по ССЗ в акушерской группе.
Анализ влияния ТФ на развитие осложнений беременности показал, что НЕLLP-синдром (Hemolysis, Elеvated Liver enzymes, Lоw Plаtelet соunt), острое почечное повреждение (ОПП) и диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС – синдром) наблюдались преимущественно у пациенток подгруппы ПЭр-1, имеющих тромбофилию.
Так, НЕLLP-синдром развился у шести женщин: у пяти - с ранней (в одном случае в сочетании с ОПП), у одной – с поздней ПЭ; ДВС-синдромом осложнились роды у троих пациенток с ранней ПЭ. Все женщины имели наследственную форму ТФ.Наличие данных осложнений обратно коррелировало с СКФ в момент развития ПЭ (r = -0,5; р = 0,006).
Представленное ниже наблюдение иллюстрирует развитие тяжелой ранней ПЭ у пациентки с мультигенной тромбофилией.
Клинический случай №1.
Больная К., 21 год, до беременности здорова. Беременность первая, наступила самопроизвольно. Известно, что многие родственники по материнской линии умирали от инсультов в возрасте 45-60 лет. Во время беременности была диагностирована мультигенная тромбофилия: гетерозиготные мутации генов
PAI-1, ITGA2, MTR и гомозиготные мутации MTHFR, MTRR. Однако антитромботической терапии с профилактичекой целью не проводилось. Первый триместр развивался с угрозой прерывания беременности, во втором триместре самочувствие сохранялось удовлетворительным, по данным обменной карты изменений в анализах крови, мочи, повышения АД не фиксировали (коагулологические показатели в мед.документации отсутствовали). На сроке 27 недель была экстренно госпитализирована в реанимационное отделение НЦАГиП в связи с резким повышением АД до 185\120 мм рт ст. При обследовании обращало внимание двукратное повышение трансаминаз – АЛТ 83 е\л и АСТ 60 е\л в отсутствии тромбоцитопении и значимой протеинурии (число тромбоцитов 180 тыс в мкл, белок в моче 0,2 г\л). В остальном лабораторные показатели не превышали допустимых значений: гемоглобин 140 г\л, сыв. креатинин 78 мкмоль\л, общий белок 79 г\л , фибриноген 5,4 г\л, АЧТВ 26 сек, уровни д-димеров и ЛДГ не исследовались. При УЗ допплерографии отмечались признаки страдания плода. Принимая во внимание малые сроки гестации, отсутствие убедительных данных за формирование НELLP-синдрома, было принято решение пролонгировать беременность и продолжить наблюдение за больной в условиях ОРИТ.
Была назначена магнезиальная, многокомпонентная антигипертензивная терапия (допегит 2000 мг\сут, кордафлекс 40 мг\сут, эгилок 12,5 мг), НМГ (клексан 0,6 мл\сут.). Несмотря на проводимую терапию и снижение АД до 140 и 90 мм рт ст, на следующие сутки была отмечена отрицательная динамика в виде нарастания протеинурии до 2 г, сыв. креатинина до 135 мкмоль\л, снижения СКФ до 30 мл\мин, тромбоцитов - до 147 тыс, альбумина до 22 г\л. Уровни АЛТ и АСТ по- прежнему были увеличены вдвое, д-димер – 2300 мкг\л, что превышало допустимые для данного срока гестации значения (на фоне применения в течение суток НМГ), отмечено повышение уровня ЛДГ до 495 ед\л, значения НВ сохранялись нормальными – 136 г\л. УЗ-признаки страдания плода усугублялись. Таким образом, не оставалось сомнения в диагнозе тяжелой ПЭ с развитиемНELLP-синдрома, ОПП, в связи с чем пациентка была экстренно оперативно родоразрешена. Родился ребенок весом 680 г (при характерном весе на этом сроке 900-1000 г), проживший менее суток. На следующий день отмечен регресс проявлений ПЭ: нормализация креатинина – СКр 88 мкмоль\л, трансаминаз – АЛТ 18 е\л, АСТ 23 е\л, числа тромбоцитов – 178 тыс в мкл. Однако, сохранялась ПУ до 1,7 г, гипоальбуминемия до 22 г\л, ЛДГ 400 е\л, снижение СКФ до 40 мл\мин. Пациентка по-прежнему нуждалась в антигипертензивной терапии (кордафлекс 40 мг\сут, энап 10 мг\сут, эгилок 12,5 мг \сут). Была также продолжена антитромботическая терпия (через 12 ч после операции) НМГ – клексан 1,2\сут (вес больной 50 кг), в течение 3х суток в\в вводился по
100 мл 20% альбумина. На протяжении ближайших 5 суток состояние сохранялось стабильным. К моменту выписки полностью нормализовались белковые показатели крови, отсутствовали маркеры гемолиза. Суточная протеинурия уменьшилась до 0,3 г, однако сохранялись признаки ренальной дисфункции: СКФ не превышала 40 мл\мин. АД поддавалось коррекции двукратным приемом энапа по 5 мг. При проведении УЗДГ сосудов почек была выявлена картина «мозаичности» кровотока, что соответствовало почечной тромботической микроангиопатии. Несмотря на ежедневное введение НМГ в полной лечебной дозе, маркеры тромбинемии персистировали: д-димер 2100 мкг\л, РКФМ «слабоположительный», фибриноген 7 г\л в отсутствии инфекционных осложнений. Имелись акушерские противопоказания для увеличения дозы НМГ, в связи с чем пациентка была выписана с рекомендациями продолжать проводимую терапию в прежнем объеме не менее 6 недель с последующей явкой. Однако пациентка от дальнейшего наблюдения отказалась.