Таблица 2.4. Степени паразитемии при малярии
Уровень паразитемии можно оценивать также по количеству паразитов на 100 лейкоцитов в толстой капле крови и по проценту пораженных эритроцитов (в данном случае для определения количества паразитов в 1 мкл необходимо знать общее количество лейкоцитов и эритроцитов в 1 мкл у больного);
• микроскопическое исследование мазка крови для определения вида плазмодия.
Окраску толстой капли и мазка крови проводят по методу Романовского-Гимзы.В результате скопления инвазированных эритроцитов, содержащих взрослые трофозоиты и шизонты, в сосудах внутренних органов при исследовании препарата толстой капли крови, взятой у больного нетяжелой малярией falciparum, в эритроцитах определяются только молодые (юные) трофозоиты в стадии кольца. Обнаружение в периферической крови инвазированных эритроцитов, содержащих взрослые стадии паразита (взрослые или амебовидные трофозоиты, шизонты), является неблагоприятным лабораторным признаком, указывающим на тяжелое (осложненное) течение малярии falciparum.
У лиц, впервые контактировавших (неиммунных) с данной инфекцией, и детей младшего возраста первые приступы могут протекать при очень низкой паразитемии, иногда не выявляемой при микроскопии, что требует повторного исследования крови (толстой капли) через 6-12 ч, но не позднее чем через 24 ч.
Вспомогательные методы (экспресс-диагностика):
• серологические (определение специфических антител) - РНИФ, ИФА, РНГА (используют при отрицательном результате микроскопии крови для обследования доноров или уточнения диагноза);
• биохимические (или иммуноферментные), направленные на определение специфических антигенов (ферментов) малярийных паразитов (HRP-2-тест; ParaSight F-тест, pLDH-тест и др.);
• ПЦР-диагностика (определение в крови ДНК малярийных плазмодиев).
В эндемичных очагах нередко диагностируют смешанные формы малярии - одновременное заражение двумя-тремя видами паразитов (малярия falciparum и малярия vivax; малярия falciparum, малярия vivax и малярия malariae и др.).
Дифференциальный диагноз.
Дифференциально-диагностическое исследование при малярии проводят с учетом остроты клинических проявлений болезни и ее длительности. В первую очередь малярию дифференцируют от заболеваний, протекающих с длительной лихорадкой, увеличением печени, селезенки, возможным развитием анемии: брюшным тифом и паратифами, бруцеллезом, лептоспирозом, сепсисом, лимфогранулематозом. В неэндемичных регионах в первые 5 сут заболевания часто ставят диагноз гриппа (или других ОРВИ).В тропических странах Южной Америки, Африки, Юго-Восточной Азии проводят дифференциальную диагностику с геморрагическими вирусными лихорадками (желтая лихорадка, лихорадка денге и др.).
При церебральной форме малярии falciparum необходимо проводить дифференциальный диагноз с энцефалопатиями (комой), развивающимися при декомпенсированном сахарном диабете, печеночной и почечной недостаточности, а также с отеком головного мозга при менингите или менингоэнцефалите бактериальной или вирусной этиологии.
Больных малярией госпитализируют в инфекционные больницы (отделения). В тропических странах (с высоким уровнем заболеваемости) госпи-
тализации (в основном) подлежат больные малярией только по клиническим показаниям (тяжелое, осложненное течение), беременные и дети.
Профилактика. Профилактические мероприятия в очаге предусматривают своевременное выявление и лечение больных и паразитоносителей (источники инфекции), а также борьбу с переносчиками малярии. Эффективных вакцин для активной иммунизации против малярии пока нет.
Индивидуальная профилактика малярии при пребывании в эндемичном очаге направлена на предупреждение заражения и малярийного приступа. Профилактика заражения заключается в принятии мер защиты от укусов комаров (использование репеллентов, сеток на окнах и дверях, надкроватных пологов, одежды, закрывающей руки и ноги лиц, находящихся на открытом воздухе в вечернее и ночное время). В соответствии с рекомендациями ВОЗ профилактика малярийного приступа состоит в приеме противомалярийных препаратов, ее рекомендуется проводить только неиммунным лицам, выезжающим в очаги с высоким риском заражения малярией и отсутствием доступной медицинской помощи (удаленность медицинских учреждений, невозможность быстрого исследования крови на малярию).
Необходимость использования, длительность и кратность приема препаратов определяют только в ходе консультации с врачом-инфекционистом.
Важно выявить противопоказания к приему химиопрепаратов, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний. Беременные неиммунные женщины и дети раннего возраста не должны посещать регионы, эндемичные по малярии.Учитывая высокую резистентность P. falciparum к хлорохину, ВОЗ в настоящее время рекомендует для профилактики малярии falciparum прием мефлохина (по 250 мг 1 раз в неделю за 2 нед до выезда в эндемичный регион и в течение 4 нед после возращения). Использование других препаратов (доксициклин, хлорохин в сочетании с прогуанилом, атовакин в сочетании с прогуанилом, примахин и др.) определяет врач-инфекционист с учетом эпидемической обстановки в регионе пребывания и других указанных выше факторов.