Онхоцерки

(Onchocerca volvulus; Leuckart, 1893, и Onchocerca coecutiens;Brumpt, 1919). Эти филярии вызывают онхоцеркоз - трансмиссивный биогельминтоз. Взрослые особи обитают в подкожной клетчатке человека свободно или внутри капсулы (узла).

Морфология. Возбудитель онхоцеркоза Onchocerca volvulus - белая нитевидная нематода. Самки имеют длину 350-700 мм, ширину 0,27-35 мм, самцы - 19-42 и 0,13-0,21 мм соответственно. Личинки (микрофилярии) длиной 0,2-0,3 мм, шириной 0,006-0,009 мм не имеют чехлика.

Биология развития (рис. 3.64). Заражение онхоцеркозом происходит при укусе человека мошкой рода Simulium.

Окончательный хозяин - человек.

Переносчик (промежуточный хозяин) - кровососущие мошки родаSimulium, обитающие вдоль берегов порожистых, чистых, быстротекущих рек и ручьев. Прибрежная растительность служит местом дневного пребывания мошек. Мошки нападают на человека в светлое, наиболее прохладное время суток: с 6.00 до 10.00 и с 16.00 до 18.00. Они кусают преимущественно нижние конечности. Днем, когда температура воздуха бывает максимальной, активность мошек снижается.

Жизненный цикл сходен с жизненными циклами других филярий.

При укусе больного онхоцеркозом в пищеварительный тракт мошки попадают микрофилярии, которые через 6-12 дней становятся инвазионными и мигрируют в ее ротовой аппарат. В момент укуса человека личинки разрывают оболочку нижней губы мошки, попадают на кожу, внедряются в нее и мигрируют в лимфатическую систему, а затем в подкожную жировую клетчатку, где достигают половой зрелости (рис. 3.65).

Взрослые гельминты находятся в расположенных под кожей узлах (онхоцеркомах) величиной от горошины до голубиного яйца. Онхоцеркомы, покрытые соединительнотканной капсулой, содержат живых и погибших половозрелых гельминтов. Чаще всего узлы располагаются в подмышечной впадине, около суставов (коленного, бедренного), на уровне ребер, вблизи позвоночника (рис.

Рис. 3.64. Жизненный цикл онхоцерков. а - человек - окончательный хозяин; б - мошка - промежуточный хозяин; 1 - подкожный узел, содержащий взрослых нематод; 2 - микрофилярии в коже; 3 - микрофилярия; 4 - инвазионная личинка из промежуточного хозяина.

Взрослые гельминты живут 10-15 лет.

Эпидемиология. Эндемичные очаги онхоцеркоза существуют в странах Африки (Ангола, Бенин, Кот-д'Ивуар, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Заир, Камерун, Конго, Кения, Либерия, Мали, Нигер, Нигерия, Сенегал, Судан, Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, Чад, Эфиопия), Латинской Америки (Венесуэла, Гватемала, Колумбия, Мексика, Эквадор), в Йемене. По данным ВОЗ, в 34 эндемичных странах онхоцеркозом болеют около 18 млн человек, 326 тыс. потеряли зрение в результате этого заболевания.

В мире онхоцеркозом поражены около 50 млн человек. Велико социально-экономическое значение этого заболевания. Население эндемичных районов покидает плодородные земли, боясь заражения онхоцеркозом.

В России встречаются единичные завозные случаи онхоцеркоза.

Источником инвазии является зараженный человек. В гиперэндемичных по онхоцеркозу районах Западной Африки заболевает в основном сельское население. Как правило, пораженными оказываются все жители деревни от маленьких детей до стариков. В Америке группу риска составляют рабочие кофейных плантаций.

Очаги онхоцеркоза обычно формируются в населенных пунктах, расположенных возле рек, поэтому заболевание называют речной слепотой. От

Рис.

Рис. 3.66. Онхоцерки под кожей. а - на голове; б - на спине.

места выплода мошки могут разлетаться на расстояние от 2 до 15 км. В жилые помещения мошки не залетают.

В Африке существует два типа очагов - лесного и саванного типа.

Лесные очаги распространены в местности диффузно. Зараженность мошек не превышает 1,5 %. Инвазированное население в таких очагах составляет 20-50 %, среди них на долю слепых приходится 1-5 %.

Очаги саванного типа более интенсивны. Они занимают территории, примыкающие к быстротекущим рекам. Самые интенсивные в мире очаги онхоцеркоза находятся в западноафриканской саванне, в бассейне Вольты. Зараженность мошек достигает 6 %. Пораженность населения онхоцеркозом составляет 80-90 %. Доля слепых среди взрослого населения колеблется от 30 до 50 %. Вследствие вырубки лесов очаги лесного типа могут превращаться в саванные.

В Америке очаги онхоцеркоза, вызванного паразитированием Onchocerca coecutiens, немногочисленны и не столь интенсивны, как в Африке. Они встречаются в холмистых районах на высоте 600-1200 м над уровнем моря, где территории заняты кофейными плантациями. Рабочие этих плантаций наиболее часто болеют онхоцеркозом. Частота поражений глаз ниже, чем в Африке.

Патогенез и клинические проявления. Патогенное действие связано с сенсибилизацией организма человека продуктами обмена и распада паразитов. Вещества, выделяемые паразитами, вызывают аллергические реакции. Наиболее выраженные кожные и глазные проявления возникают в ответ на воздействие не живых, а погибших микрофилярий. Вокруг взрослых паразитов образуется фиброзная капсула, окруженная эозинофилами, лимфоцитами, нейтрофилами хозяина. Гельминты постепенно гибнут, что снижает интенсивность инвазии.

Микрофилярии, рожденные половозрелыми самками, мигрируют в соединительную ткань, кожу, лимфатические железы, глаза. Патологические изменения связаны с локализацией паразитов.

Инкубационный период длится около 12 мес, в некоторых случаях - 20-27 мес. Иногда первые признаки болезни могут появиться через 1,5- 2 мес после заражения.

Клинические проявления онхоцеркоза зависят от степени инфицированности больного. У лиц с низкой инфицированностью единственным проявлением заболевания может быть кожный зуд. В этот период могут появиться субфебрильная температура, эозинофилия в крови. Ранним признаком может быть гиперпигментация кожи. Пятна имеют диаметр от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Зуд интенсивен в области бедер и голеней и усиливается в ночное время («филяриатозная чесотка»). Он обусловлен поступлением в ткани кожи антигенов личинок гельминтов при их линьке. Зуд бывает настолько сильным, что люди кончают жизнь самоубийством. Кроме зуда, появляется папулезная сыпь. Папулы могут изъязвляться, медленно заживать и формировать рубцы. Часто присоединяется вторичная инфекция. Кожа утолщается, покрывается морщинками и становится похожей на корку апельсина. У некоторых больных наблюдается прогрессирующая гипертрофия кожи с потерей ее эластичности («кожа крокодила» или «кожа слона»). Нередко возникает ксеродерма - сухость и шелушение кожи с мозаичным рисунком («кожа ящерицы»).

Рис. 3.67. Больные с «висячим пахом» при онхоцеркозном лимфадените.

При длительно текущем дерматите развивается стойкая пятнистая депигментация кожи («кожа леопарда»), чаще на нижних конечностях, половых органах, в паховой и подмышечной областях.

В поздних стадиях дерматита развивается атрофия кожи. Некоторые ее участки имеют вид мятой папиросной бумаги («расплющенная бумажная кожа», старческий дерматит).

дряхлых стариков. При локализации поражений на лице оно приобретает характерный вид, напоминающий морду льва («львиное лицо»).

В поздней стадии онходерматита с атрофией кожи развиваются псевдоаденокисты. Они встречаются у мужчин и представляют собой большие висячие мешки, содержащие подкожные ткани и лимфатические узлы. Их местное название - «готтентотский фартук» или «висячий пах», при локализации в подмышечной области - «висячая подмышка». Часто развиваются паховые и бедренные грыжи, которые весьма распространены в гиперэндемичных по онхоцеркозу районах Африки (рис. 3.67).

Поражения лимфатической системы проявляются лимфостазом и лимфатическим отеком кожи. Лимфатические узлы увеличены, уплотнены и безболезненны. Возможно развитие лимфангита, лимфаденита, орхита, гидроцеле.

В Центральной Америке и Мексике у больных моложе 20 лет иногда наблюдается тяжелая форма онхоцеркозного дерматита, протекающего по типу рецидивирующего рожистого воспаления. На голове, в области шеи, на груди и верхних конечностях появляются темно-бордовые уплотненные и отечные участки кожи. В дерме развиваются грубые деформирующие процессы, сопровождающиеся зудом, отеком век, светобоязнью, конъюнктивитом, иритом, явлениями общей интоксикации и лихорадкой.

Для онхоцеркоза характерно развитие онхоцерком - плотных, безболезненных, округлых или овальных образований, видимых на глаз или определяемых только путем пальпации. Их размеры варьируют от 0,5 до 10 см.

У африканцев онхоцеркомы чаще обнаруживают в области таза, особенно над гребнем подвздошной кости, вокруг бедер, над копчиком и крестцом, вокруг коленного сустава, на боковой стенке грудной клетки.

У больных в Центральной Америке онхоцеркомы чаще наблюдаются в верхней половине тела, возле локтевых суставов, более чем в 50 % случаев на голове. При локализации онхоцерком в области суставов возможно развитие артритов и тендовагинитов.

Онхоцеркомы образуются лишь у коренных жителей эндемичных районов, у которых уже выработался механизм иммунного ответа на антигены паразита.

Наиболее опасно попадание микрофилярий в глаза. Они могут проникнуть во все его оболочки и среды. Токсико-аллергическое и механическое

воздействие личинок вызывает обильное слезотечение, резь в глазах, светобоязнь, гиперемию, отек и пигментацию конъюнктивы. Наиболее характерные повреждения обнаруживают в передней камере глаза. Тяжесть поражений прямо пропорциональна числу микрофилярий, находящихся в роговице. Раннее поражение роговицы проявляется точечным кератитом, так называемым снежным помутнением, из-за сходства инфильтратов со снежными хлопьями. Кератит распространяется от периферии к центру, и через некоторое время вся нижняя половина роговицы покрывается сетью кровеносных сосудов («склеротический конъюнктивит»). При онхоцеркозе верхний сегмент роговицы остается чистым вплоть до последней стадии болезни. На роговице образуются язвы, кисты. Спайки, образующиеся в результате воспалительной реакции вокруг гибнущих микрофилярий, приводят к изменению формы зрачка, который становится грушевидным. Хрусталик мутнеет. Патологические процессы в глазу развиваются в течение многих лет и приводят к снижению остроты зрения, а иногда и к полной слепоте.

В связи с глубокими поражениями глаз прогноз серьезный.

Тяжелыми осложнениями онхоцеркоза являются катаракта, глаукома, хориоретинит, атрофия зрительного нерва, слепота.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании клинических симптомов и эпидемиологического анамнеза. Надежным способом обнаружения микрофилярий является исследование бескровных кусочков кожи, а половозрелых форм - удаленных онхоцерком. При помощи реакции Мазотти удается диагностировать онхоцеркоз в тех случаях, когда другие методы оказываются неэффективными.

Случаи завоза онхоцеркоза в неэндемичные районы устанавливают с запозданием. Время от возвращения из тропиков до постановки диагноза может составлять 2 года и более.

Профилактика. С целью снижения интенсивности очагов онхоцеркоза применяют ларвициды для уничтожения личинок мошек в местах их выплода. Обработка речной воды инсектицидами в течение 20-30 мин приводит к гибели личинок на протяжении более 200 км вниз по течению от места их внесения. Обработку повторяют каждые 7 дней. Индивидуальную защиту обеспечивает одежда, обработанная репеллентами.

При необходимости проживания в гиперэндемичных очагах следует избегать пребывания вне населенного пункта или вне жилых помещений в ранние утренние и вечерние часы.