Редкие заболевания брюшной полости Острое расширение желудк

(ОРЖ). Острое расширение желудка возникает на почве острых нервно-рефлекторных нарушений моторной деятельности желудка. Заболевание возникает после обильного приема пищи, а также в послеоперационном периоде (Д.Ф.

ОРЖ сопровождается (или следует за) смещением и натяжением петель брыжейки тонкого кишечника и сдавлением верхней брыжеечной артерией и веной нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. В номенклатуре IX пересмотра комиссии ВОЗ в 1975 г. такая непроходимость носит название — «острая артерио-ме- зентериальная непроходимость».

Иногда ОРЖ встречается после операции не только в брюшной полости, но и на позвоночнике и даже конечностях.

Диагноз может быть трудным только в тех случаях, когда это заболевание не оставило следов в памяти лечащего врача. Обильная рвота (6—8 литров жидкости в сутки) и быстрое истощение направляют хирурга в русло правильного диагноза.

Плохо, если хирург об этом заболевании не подумал, и тогда вследствие яркости клинической картины ОРЖ у него появится желание оперировать больного.

А между тем — это заболевание лечится консервативно и быстро: зонд в желудок, поставить больного в положение a la vache или положить вниз животом на кровать и приподнять ножной конец.

Флегмона желудка. Это заболевание возникает вследствие повреждения слизистой инородными телами, грубой пищей и вторичного проникновения микробов в стенку желудка.

Заболевание начинается остро с сильных болей в эпигастральной области, с высокой температурой, рвотой, резким нарушением питания (извержение любой пищи).

Диагноз флегмоны желудка ставится редко: заболевание начина-ется с воспаления подслизистого слоя, поэтому при гастроскопии характерных изменений не обнаруживается.

При рентгеноскопии определяется неперистальтирующий ЖЄЛУ' док с утолщенной стенкой.

Пример. В 1946 г студент 4-го курса А во время прохождения практик11 в хирургической клинике внезапно почувствовал сильные боли в эпИ гастральной области, была однократная рвота.

И анамнезе был обозначен хронический гастрит, то решили, что у него В началось обострение. На занятия он пришел только через два дня, В бледный, осунувшийся и жаловался на боли.

В Его осмотрел профессор Е.Л. Березов и направил на рентгеноскопию. Рентгенолог Н.П. Сок-ва — весьма квалифицированный врач, высокий специалист в области заболеваний желудка — с ужасом поведала Е.Л., что у этого студента... скиррозный рак по типу linitis plastica с тотальным поражением желудка. По-видимому, произошла утечка информации (скорее всего от сестер), и наш товарищ, понимая бесполезность операции,покинул клинику и учебу, и стал тайком лечиться у знахарки.

Мы ничего не знали о нем около 3-х месяцев. Затем он появился бод-рый, веселый и без жалоб. Н.П. Сок-ва вновь сделала рентгеноскопию и увидела нормальный желудок.

Она высказала предположение, что у студента А. была флегмона желудка, которую удалось вылечить консервативно. Оказалось, что больной принимал какие-то сборы трав. Диагноз не был подтвержден биопсией, но ведь не от тотального рака linitis plastica излечился больной! Обсуждение в кругу преподавателей выявило общее мнение: имела место флегмона желудка с острым началом и пролонги-рованным абортивным течением.

Болезнь Крона (терминальный илеит). В 1932 году Crohn, Ginsburg a. Oppengeimer описали 14 случаев терминального илеита1.

Согласно описанию А.И. Абрикосова терминальный илеит является региональным катарально-геморрагическим воспалением конечного отдела подвздошной кишки с изъязвлением слизистой оболочки и последующим разрастанием соединительной ткани.

На протяжении последующих 30-ти лет диагноз болезни Крона стал выставляться гораздо чаще. Но это не обязательно вследствие бурного увеличения количества больных с этим заболеванием, а скорее — вследствие более близкого знакомства с ним.

Начало заболевания связывают с теми же причинами, что и при флегмоне желудка.

Клиническое течение болезни весьма напоминает симптоматологию острого аппендицита, и в большинстве случаев хирург идет на операцию с диагнозом острый аппендицит.

Во время операции хирурга подстерегает ошибка: при выраженной клинике отсутствие выраженных изменений в отростке должно Побуждать осмотр терминального конца подвздошной кишки.

При сохраненной целостности пораженного участка кишки хирург ^ожет ограничиться введением в брыжейку 0,25%-го раствора новокаина с антибиотиками.

' Цитата А Ф Скрипниченко.

Резекция кишки показана при перфорации, флегмоне кишки (пун_ кционная биопсия с экстренным исследованием пунктата) или стенозе.

А.Ф. Скрипниченко рекомендует сделать обязательно аппендэк- томию. Полагаю, что ее следует сделать только при наличии каких- либо изменений в отростке.

Периодическая болезнь (ПБ)'. Это заболевание кроме приведенного термина имеет синонимы: армянская болезнь, перитонит периодический, Рейманна синдром, Сигала-Маму болезнь, средиземноморская семейная лихорадка. В самом разнообразии терминов содержатся и определенные черты болезни.

Это сравнительно редкое генетически обусловленное заболевание имеет достаточно четкое патологоанатомическое выражение в виде серозита и амилоидоза.

Первое описание относится к XVII веку, но лишь в 1949 году Sh. Sigal подробно описал клинику и указал на этническую избирательность и наследственный характер болезни.

Нозологическая форма этого заболевания была признана в 70-х годах после IX пересмотра комиссии ВОЗ номенклатуры причин болезни и смерти.

Заболевание поражает преимущественно армян, сефардов, арабов, т.е. тех народностей, предки которых жили в бассейне Средиземного моря. Все остальные этнические группы составляют только 6% от числа заболевших ПБ.

Заболевание начинается преимущественно в детском и юношеском возрасте.

В качестве одной из этиологических причин указывают на врожденный метаболический и энзимативный дефект.

В основе клинических рецидивов болезни лежит доброкачественное поверхностное асептическое воспаление серозных оболочек, главным образом брюшины, плевры, синовиальных оболочек суставов.

Заболевание сопровождается амилоидозом и протекает в двойной генетической последовательности:

сначала атаки ПБ, затем амилоидоз;

сначала амилоидоз, а затем атаки ПБ.

Во время острого приступа возможен небольшой серозный выпот и умеренное увеличение лимфоузлов.

Выделяют4 клинических варианта: абдоминальный, торакальный, суставной и лихорадочный.

К синдрому «острого живота» имеет отношение абдоминальный вариант, при котором обнаруживаются симптомы острого воспаления брюшины и частичной непроходимости кишечника, на которую может

’ Основные данные заимствованы из статьи О М Виноградова//БМЭ т XIX, 1982, с 67-68 указывать обзорная рентгенография.

В отличие от истинно хирургических заболеваний все симптомы, трактующиеся хирургом как вариант «острого живота», самостоятельно исчезают через 48—72 часа.

Каждое вмешательство при ПБ влечет за собой увеличение количества спаек, а это, в свою очередь, может явиться причиной истинной механической непроходимости, если не в ближайшем послеоперационном периоде, то в отдаленном будущем.

Поэтому при подозрении на ПБ (а это подозрение может возникнуть при характерном анамнезе и этническом статусе независимо от географической точки нахождения пациентов) диагноз ставится с учетом следующих критериев:

начало болезни в детском и юношеском возрасте;

нередкое наличие болезни у родственников;

наличие в анамнезе нескольких аналогичных приступов;

наличие амилоидоза почек.

Иногда, особенно в начале болезни, дифференциальная диагностика невозможна; и тогда прибегают к старинному способу — исключению всех заболеваний, требующих хирургического вмешательства (аппендицит, холецистит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки и т.п.).

Лечение при достоверном диагнозе только консервативное, скорее симптоматическое, даже после ошибочно произведенной лапаротомии.

Прогноз для жизни зависит от степени амилоидазы почек.

Мне пришлось наблюдать больную — молодую женщину — на консилиуме в одной больнице г. Горького совместно с доктором Лейка- насом — замечательным невропатологом. Было это в 1962 году, вскоре после описания этого заболевания Е.М. Тареевым и В.А. Насоновой в 1959 году. Обоснованное предположение Лейконаса о наличии периодической болезни позволило нам отказаться от рекомендации хирургического вмешательства. Через несколько дней больная была выписана из больницы вполне здоровой.