СЕПТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

У гінекологічній практиці зустрічаються септичні захворювання, які є вторинними, як наслідок ослаблення реактивних сил організму при наявності запальних процесів, викликаних високовірулентною мікрофлорою.

Перитоніт

У гінекологічній практиці перитоніт виникає найчастіше як завершальний етап гнійно-запальних процесів тазових органів — розплавлення піо-сальпінксу, піовару чи гнійного тубооваріального утвору, а також як ускладнення гінекологічних операцій, кримінальних абортів, у тому числі об-тяжених перфорацією матки. Він може виникати і як наслідок некрозу пухлини яєчника при перекруті її ніжки.

Є декілька класифікацій перитоніту, але найбільш вживана класифікація за ступенем поширеності процесу. Відповідно до неї розрізняють: місцевий (обмежений та необмежений) та поширений (дифузний, розлитий і загальний) (рис. 91).

Тіілмісцевим обмеженим перитонітом розуміють запальний інфільтрат чи абсцес у будь-якому органі черевної порожнини. Стосовно гінекологічної практики таким гнійником може бути піовар, піосальпінкс чи тубооваріальний абсцес.

При місцевому необмеженому перитоніті процес локалізується у одній із кишень очеревини. У гінекології — це пельвіоперитоніт.

Поширений дифузний перитоніт захоплює до 5 анатомічних ділянок;

розлитий — до 9, а загальний — уражає весь серозний покрив органів черевної порожнини. Останні 2 варіанти на практиці об'єднують терміном «поширений розлитий перитоніт».

Ступінь поширеності ураження очеревини нерідко визначається лише при оперативному втручанні, проте місцевий від поширеного слід диференціювати чітко, оскільки існує принципова різниця у виборі лікарської тактики при тій та іншій патології.

Збудниками перитоніту є стафілококи, кишкова паличка, протей, стрептококи, іноді — анаеробна флора.

Поширений розлитий перитоніт є надзвичайно важкою патологією. Патогенетичні механізми інтоксикації, що виникає при перитоніті, остаточно не вивчені. Як наслідок дії біологічно активних речовин у хворих виникають виражені генералізовані судинні розлади, головним чином на рівні мікроциркуляторної частини судинного русла. Неадекватність постачання тканин кров'ю призводить до гіпоксії тканин, порушення обмінних процесів, деструктивних змін у нирках, підшлунковій залозі, печінці, тонкому кишечнику. Порушення бар'єрної функції кишечника призводить до наростання інтоксикації.

Клініка перитоніту. У гінекологічних хворих клінічні прояви перитоніту мають деякі відмінності від подібної патології у хірургічних хворих. Насамперед це стосується відсутності яскравих проявів перитоніту — як місцевих, так і загальних.

До місцевих ознак перитоніту відносяться такі: біль у животі, захисне напруження м'язів передньої черевної стінки, інші симптоми подразнення очеревини, парез кишечника. Із загальних симптомів найбільш характерними є: висока температура, поверхневе прискорене дихання, блювання, неспокійна поведінка чи ейфорія, тахікардія, холодний піт, а також зміни деяких лабораторних показників, а саме: лейкоцитоз із зсувом уліво, токсична зернистість нейтрофілів, збільшення лейкоцитарного індексу інтоксикації понад 4, різке зниження тромбоцитів.

Розрізняють реактивну, токсичнута. термінальну фази. Реактивна фаза проявляється болем у животі, нудотою, блюванням, відрижкою. З'являються сухість у роті, спрага. Язик сухий, обкладений. Підвищується температура тіла до 38-39 ° С. Пульс прискорений, відповідає температурі. Живіт здутий, в акті дихання бере обмежену участь, або тип дихання стає виключно грудним. Виникає задишка. При пальпації живота виявляється позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

Блювання наростає. Спочатку блювотні маси є вмістом шлунка, потім з'являються домішки жовчі та вмісту тонкої кишки.

Токсична фаза проявляється наростанням інтоксикації. До описаної вище картини приєднуються збудження, дезорієнтація, потім — депресія, адинамія. Порушуються обмінні процеси, змінюється електролітний баланс, розвивається гіпо- і диспротеїнемія.'Перистальтика кишечника відсутня, живіт здутий. Наростає лейкоцитоз із зсувом формули вліво, з'являється токсична зернистість нейтрофілів. Токсична фаза може перейти у наступну, термінальну.

Термінальна фаза перитоніту. У цій фазі наростають явища парезу кишечника, вегетативні розлади — ще більше знижується артеріальний тиск, прискорюється пульс, дихання. Організм прогресивно втрачає білки, солі, рідину. Знижується діурез. Прогноз у цій фазі надзвичайно несприятливий.

Діагностика базується на описаній клінічній картині, наростанні лейкоцитозу, появі токсичної зернистості нейтрофілів. Іноді допомогою у діагностиці може бути рентгенологічне дослідження кишечника — при парезі кишечника знаходять горизонтальні рівні рідини, що не змінюють свого положення. У деяких випадках для підтвердження діагнозу можна вдаватися до пункції заднього склепіння.

У разі сумнівного діагнозу проводять інтенсивну терапію протягом 6-12 годин. Якщо клінічні явища, всупереч лікуванню, наростають, слід вважати, що розвинувся розлитий перитоніт.

Лікування перитоніту проводиться в 3 етапи: передопераційна підготовка, оперативне втручання та інтенсивна терапія у післяопераційному періоді.

Передопераційна підготовка триває 1,5-2 год. За цей час слід провести декомпресію шлунка через назогастральний зонд, катетеризувати підключичну вену і провести інфузійну терапію, спрямовану на ліквідацію гіпо-волемії, метаболічного ацидозу, корекцію водно-електролітного балансу, детоксикацію, оксигенацію.

Операція проводиться під адекватним знеболюванням. Методом вибору є ендотрахеальний наркоз із застосуванням міорелаксантів.

Об'єм оперативного втручання вибирається індивідуально у кожному конкретному випадку. Основна вимога — повне видалення вогнища інфекції. Черевну порожнину промивають розчином фурациліну, який відсмоктують електровідсмоктувачем. Проводять інтубацію кишечника. У брижу тонкої кишки вводять 150-200 мл 0,25 % розчину новокаїну. Черевну порожнину дренують поліхлорвініловими трубками, вводячи їх під правий і лівий купол діафрагми та у здухвинні ділянки. Через ці трубки прово­дять перитонеальний діаліз — через усі трубки крапельно вводять 1,5-2 л діалізату, потім усі трубки перекривають на 1-2 год, після чого відкривають для відтоку. Цю процедуру повторюють 4-6 разів на добу впродовж 3 днів, дренажі видаляють на 4 день.

Завданням лікування у післяопераційному періоді є проведення антибактеріальної терапії, ліквідація інтоксикації, відновлення водно-сольового, білкового обмінів, підвищення імунітету.

Антибактеріальна терапія полягає у призначенні антибіотиків широкого спектра дії, найбільш раціонально вводити комбінації антибіотиків, один із яких доцільно вводити внутрішньовенне. Поєднують пеніциліни з аміноглікозидами, цефалоспорини із аміноглікозидами, цефалоспорини із тетрациклінами. Необхідно мати на увазі, що напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини та аміноглікозиди мають широкий спектр дії на грам-позитивні та грамнегативні аероби, але недостатньо активно діють на неклостридіальні анаероби, а найновіші пеніциліни (піперацилін, аелоцилін) та цефалоспорини (цефотаксим, цефокситин) ефективні проти багатьох анаеробів. Досить ефективне поєднання внутрішньовенного крапельного введення бензилпеніциліну — 5-10 млн. ОД через 12 год, або карбеніциліну — по 2 г через 4-6 год із внутрішньом'язовим введенням аміноглікозидів (гентаміцину — по 80 мг через 8 год, канаміцину — по 0,5 через 6 год або амікацину із розрахунку 10 мг/кг/добу у 2-3 прийоми).

Для детоксикації внутрішньовенне вводять поліглюкін, реополіглюкін — 400 мл, гемодез — 400 мл, глюкозо-новокаїнову суміш (200 мл 10% розчину глюкози + 200 мл 0,5 % розчину новокаїну), неокомпенсан, розчин Рінгера, розчин глюкози 5-10 %, ізотонічний розчин хлориду натрію, дисоль, трисоль. Кількість рідини, що вводиться, сумарно складає біля 2,5-3 л (із розрахунку 40 мл на 1 кг маси тіла). Обов'язково необхідно строго враховувати діурез, гематокрит, ЦВТ. Продовжують перитонеальний діаліз, як описано вище.

Нормалізації кислотно-лужної рівноваги досягають шляхом введення 4-5 % розчину натрію гідрокарбонату 150-200 мл, лактасолу 500 мл.

Білковий обмін нормалізують, призначаючи альбумін, плазму.

З метою зниження аутосенсибілізації вводять мінерале- і глюкокорти-коїди (гідрокортизон, дексаметазон тощо). Ці препарати сприяють також нормалізації гемодинаміки і зменшенню інтоксикації.

Для підвищення реактивності організму застосовують антистафілоко-кову плазму, свіжоцитратну кров, Т-активін, тималін. Необхідно проводити також симптоматичну терапію, призначати серцеві препарати — строфантин, корглікон, курантил, вітаміни, особливо групи В, С, А; кокарбок-силазу, АТФ, рибоксин.

Обов'язковим є введення знеболювальних, десенсибілізуючих препаратів.

З метою усунення парезу кишечника призначають прозерин, галантамін, гіпертонічний розчин хлориду натрію і калію. Іноді вдаються до поперекових новокаїнових блокад, сифонних клізм.

Одне із центральних місць займає назогастроінтестінальне зондування. Добрий ефект дає тривала епідуральна блокада, внутрішньовенне введення церукалу по 2 мл тричі на добу.

Для посилення ефективності терапії можна проводити сеанси ультрафіолетового опромінення аутокрові, гіпербаричну оксигенацію. Ультразвукове опромінення аутокрові можна поєднувати із екстракорпоральною гемосорбцією.

Лише рання діагностика, адекватне інтенсивне лікування можуть забезпечити успіх такої важкої патології, якою є перитоніт.

Септичний (бактеріально-токсичний) шок

Бактеріально-токсичний шок. У гінекологічній практиці при деяких септичних станах (септичний аборт, обмежений та розлитий перитоніт, тромбофлебіти) може виникати бактеріально-токсичний шок. Він є результатом попадання у кров бактеріальних токсинів, а також токсичних продуктів розпаду тканин. Іноді шок виникає після введення антибіотиків широкого спектра дії у великих дозах, у результаті якого гине велика кількість бактерій і в кров надходять токсичні продукти (екзо- та ендотоксини).

Септичний шок є особливою реакцією організму, що виражається у розвитку важких системних розладів, спричинених порушенням адекватної перфузії тканин у відповідь на дію мікроорганізмів або їх токсинів.

За частотою виникнення септичний шок займає третє місце після геморагічного та кардіального, а за летальністю — перше.

Етіологія та патогенез. Септичний шок найчастіше виникає як ускладнення гнійно-інфекційних процесів, що викликаються грамнегативною флорою — кишковою паличкою, протеєм, клебсієлою. Причиною розвитку шоку може бути не лише аеробна флора, а й анаеробна, насамперед кло-стридії, а також рикетсії, віруси (herpes zoster), найпростіші, гриби. Одним з пускових механізмів сепсису є ліпополісахарид мембран грамнегативних бактерій, що визначається як ендотоксин. Ендотоксин запускає продукцію та вивільнення прозапальних медіаторів, які відіграють провідну роль у виникненні лихоманки, артеріальної гіпотензії, пошкодження тканин і поліорганної недостатності.

Для виникнення шоку, крім наявності інфекції, необхідне поєднання ще двох факторів: зниження загальної резистентності організму та наявності можливості для масивного проникнення збудника чи його токсинів у кров. Патогенез токсичного шоку можна характеризувати таким чином: токсини мікроорганізмів надходять у кров'яне русло, пошкоджують мембрану клітин, з яких звільняються лізосомальні ферменти, що активізують вазоактивні речовини — кініни, гістамін, серотонін, катехоламіни. Вони викликають периферичну вазоплегію, що призводить до значного зниження периферичного опору при збереженому серцевому викиді. Знижується капілярна перфузія. Компенсаторна тахікардія, а також артеріовенозне шунтування не можуть повністю забезпечити кровопостачання тканин, що призводить до тканинного ацидозу. Він поглиблюється тим, що за рахунок безпосередньої пошкоджувальної дії бактеріальних токсинів на тканини порушується засвоєння ними кисню та енергетичних речовин. Паралельно з мікроциркуляторними порушеннями відбувається гіперактивація тром-боцитарної та прокоагулянтної ланок гемостазу і розвивається ДВЗ-синд-ром. Виникає гшоволемія за рахунок просочування рідкої частини крові в інтерстиціальний простір у результаті підвищення проникності стінок судин. Порушується скоротлива діяльність міокарда за рахунок погіршення коронарного кровотоку, негативної дії токсинів, тканинних метаболітів, зокрема низькомолекулярних пептидів та ацидозу, зниження реакції міокарда на адренергічну стимуляцію. Настає стійке зниження артеріального тиску — гіподинамічна фаза септичного шоку. Прогресуюче погіршення тканинної перфузії призводить до поглиблення ацидозу, метаболізму і йде анаеробним шляхом, розвивається лактат-ацидоз, який швидко викликає некротичні зміни у тканинах.

Одним із перших органів, який реагує на пошкоджувальні фактори, є легені. Патофізіологія «шокової» легені проявляється у порушенні мікро-циркуляції, зниженні продукції сурфактанту, що призводить до інтраальве-олярного набряку легень, мікроателектазів, утворення гіалінових мембран. Настає глибоке порушення кисневого забезпечення організму, що також поглиблює ацидоз.

Як результат порушення перфузії тканини виникає порушення клубочкової фільтрації, змінюється осмолярність сечі — формується «шокова» нирка, розвивається гостра ниркова недостатність.

Ознакою ураження печінки є гіпербілірубінемія, а також порушення глікогенотвірної функції та ліпідного обміну.

Порушення мікроциркуляції у мозку призводить до виникнення крововиливів, зокрема в аденогіпофіз та діенцефальну ділянку.

З'являються зміни в судинах кишечника та шлунка, які призводять до виникнення ерозій, виразок та псевдомембранозного ентероколіту. Для сеп­

тичного шоку характерні екстравазати та некротичні ураження шкіри, пов'язані з порушенням мікроциркуляції.

Таким чином, при септичному шоку виникає синдром поліорганної недостатності — формуються «шокові» легені, нирки, печінка, виникає серцева недостатність і як останній етап порушення гомеостазу може настати смерть.

Клініка та діагностика. Септичний шок має досить характерну клінічну картину. Захворювання розпочинається гостро, найчастіше після оперативних втручань чи якихось маніпуляцій у інфекційному вогнищі, що створюють умови для «прориву» мікроорганізмів у кров'яне русло. Підвищується температура до 39-40 °С і на такому рівні утримується 1-3 доби, потім спадає, характерні повторні озноби.

Головною ознакою септичного шоку є падіння AT. Поряд із зниженням артеріального тиску розвивається виражена тахікардія — до 120-140 уд./хв. Швидко знижується ОЦК, про що свідчить шоковий індекс (співвідношення частоти пульсу до систолічного AT) — 1,5 при нормі 0,5. Шкіра бліда, покрита липким потом, пізніше виникає акроціаноз. З'являються розлади дихання — тахіпное до 30-60 на хвилину, що свідчить про розвиток «шокової» легені.

Ознаками ураження центральної нервової системи є ейфорія, збудження, дезорієнтація, марення, слухові галюцинації. Потім можуть настати млявість і адинамія.

У випадку приєднання печінкової недостатності шкіра може набувати іктеричного відтінку. У багатьох пацієнток відзначаються прояви, характерні для пошкодження шлунково-кишкового тракту — блювання, яке у разі прогресування шоку набуває характеру «кавової гущі».

Нерідко виникає біль різноманітної локалізації— у попереку, епігастрії, м'язах нижніх кінцівок, грудній клітці, головний біль. Найбільш небезпечним ускладненням септичного шоку є гостра ниркова недостатність. Вона з'являється досить рано і проявляється спочатку олігурією — годинний діурез менший 30 мл. Поглиблення пошкодження ниркової тканини призводить до анурії. Наростає азотемія, порушується електролітний баланс, в основному за рахунок гіперкаліємії. Хворі стають загальмованими, з'являються порушення серцевого ритму, тахікардія змінюється брадикардією. Можуть приєднатися судоми. Найбільша небезпека у цій стадії — зупинка серця. Серйозним ускладненням може бути маткова кровотеча як прояв ДВЗ-синдрому.

Незворотні зміни в організмі відбуваються надзвичайно швидко — за 6-8, іноді за 10-12 год. Оскільки септичний шок — смертельно небезпечне захворювання, то фактор часу для своєчасної діагностики та лікування має надзвичайно важливе значення.

Отож, діагностика базується на наявності перерахованих вище ознак, а саме:

• наявність септичного вогнища;

• зниження AT, що не відповідає крововтраті;

• розлади з боку нервової системи;

• біль у різних ділянках тіла;

• зниження діурезу;

• висипання на шкірі.

У групі ризику розвитку септичного шоку слід дотримуватись таких правил:

• вимірювання температури через кожні 3 години;

• вимірювання AT і підрахунок пульсу кожні ЗО хв;

• визначення годинного діурезу за допомогою постійного катетера;

• бактеріоскопічне дослідження матеріалу із вогнища для виявлення грамнегативної флори;

• бактеріоскопічне дослідження для визначення чутливості флори до антибіотиків;

• клінічний аналіз крові з обов'язковим підрахунком тромбоцитів;

• біохімічний аналіз крові, коагулограма.

Лікування септичного шоку — надзвичайно складне завдання, воно повинно проводитись акушером- гінекологом та реаніматологом, при необхідності до цього слід залучати нефролога, кардіолога та гематолога (коагулолога).

Основні заходи спрямовані на боротьбу з шоком та інфекцією, профілактику та терапію ускладнень шоку — гострої ниркової недостатності, гострої дихальної недостатності та кровотеч, що виникають у результаті порушень у системі згортання крові.

Боротьба з інфекцією включає в себе видалення вогнища інфекції на фоні інтенсивної антибактеріальної та протишокової терапії. Найбільш радикальним заходом є видалення матки. Проте у деяких випадках можна обмежитись спорожненням матки у ранні терміни — шляхом обережного вишкрібання, а у пізні терміни — шляхом введення тономоторних засобів: окситоцину чи простагландинів.

Якщо протягом 4-6 год інтенсивної терапії шоку немає ефекту, то показання до видалення матки незаперечні.

Протишокова терапія спрямована на відновлення тканинного кровотоку, корекції метаболічних порушень та підтримання адекватного газообміну.

Для здійснення інфузійної терапії необхідно провести катетеризацію підключичної вени. Для поповнення ОЦК найкраще вводити похідні декстра-ну — 400-800 мл поліглюкіну чи реополіглюкіну. Ці препарати мають здатність адсорбувати токсини, виводити їх з організму, вони покращують реологічні властивості крові, усувають стаз та агрегацію формених елементів.

Для підвищення колоїдно-осмотичного тиску та ліквідації гіпопротеїн-емії вводять білкові препарати — 200-400 мл 5-10 % розчину альбуміну, 500 мл протеїну. Ці препарати мають також детоксикаційну дію. Корисне вливання сухої чи нативної плазми, яка теж усуває гіпопротеїнемію, добре утримує осмотичний тиск, сприяючи відновленню ОЦК.

Гемотрансфузія не є основним методом ліквідації гіповолемії при шокові. Лише за наявності кровотечі повинна проводитись гемотрансфузія, що відповідає ступеню крововтрати. Вводиться 20 % глюкоза в кількості 300-500 мл з адекватними дозами інсуліну. Вона не лише служить енергетичним матеріалом, а й здійснює осмодіуретичний ефект.

Основними критеріями, що свідчать про ліквідацію гіповолемії і відновлення ОЦК, є нормалізація забарвлення шкіри, достатня кількість сечі (ЗО мл/год без форсування і 60-100 мл/год при форсуванні діурезу). AT тривалий час може залишатись на низьких цифрах.

На фоні відновлення ОЦК і покращання реологічних властивостей крові обов'язково необхідно застосовувати серцеві та судинні засоби. Вводяться серцеві глікозиди (строфантин, корглікон, целанід). Доцільно вводити ку-рантил, який не лише розширює коронарні судини, але й гальмує агрегацію тромбоцитів. Вводять також допамін (дофамін), який підвищує AT, посилює серцеві скорочення і збільшує серцевий викид.

З метою зняття спазму периферичних судин застосовують вазодилата-тори — еуфілін 5-Ю мл 2,4 % розчину, 2 мл 2 % розчину папаверину, но-шпу. Призначаються кортикостероїди — одномоменто вводять 250-500 мл гідрокортизону або 60-120 мг преднізолону чи 8-16 мг дексаметазону. За добу вводять 1000-3000 мг гідрокортизону або еквівалетні дози інших гормонів. Застосовують антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен, суп-растин).

Для усунення ацидозу до складу терапії включають 500 мл лактасолу чи 150-200 мл натрію бікарбонату. Покращання функції печінки відбувається під впливом гепатопротекторів — есенціале, сирепару тощо.

З метою корекції електролітного балансу вводять розчини, до складу яких входять К, Na, Ca і Mg. При необхідності хвору переводять на гемодіаліз. Одночасно з усуненням гемодинамічних та метаболічних розладів необхідно забезпечити адеватну оксигенацію, при необхідності вдаючись до ШВЛ.

Поряд із протишоковими заходами проводять інтенсивну антибактеріальну терапію. При септичному шоку антибактеріальна терапія повинна бути екстреною, часу на ідентифікацію флори немає, тому слід вдаватись д0 антибіотиків широкого спектра дії. Ефективними є цефалоспорини III покоління (цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим) і фторхінолони (пип-рофлоксацин). Цефалоспорини найчастіше застосовують у комбінації із амі-ноглікозидами.

Використовують напівсинтетичні пеніциліни з аміноглікозидами. Із напівсинтетичних пеніцилінів зазвичай вживають метицилін — по 1-2,0 через 4 год внутрішньовенне крапельне чи внутрішньом'язово, добова доза — 12,0. У таких самих дозах призначають ампіцилін (пентрексил), карбені-цилін. Останній діє на синьогнійну паличку, стійку до інших антибіотиків пеніциліновї групи. Аміноглікозиди мають широкий спектр дії, їх можна вводити як внутрішньовенне, так і внутрішньом'язово. Найчастіше вживають гентаміцину сульфат по 80 мг через 8 год, у таких самих дозах — тобраміцину сульфат, амікацин.

З метою зменшення токсичної дії аміноглікозидів їх денну дозу можна вводити одноразово разом із цефалоспоринами тривалої дії. Ефективне внутрішньовенне введення тієнаму по 0,5-1,0 через 6-12 год. Враховуючи поширеність анаеробної інфекції, в комплекс антибактеріальної терапії включають метронідазол.

Одним з методів профілактики бактеріального шоку при септичних станах є проведення форсованого діурезу. Цей метод передбачає попереднє водне навантаження (близько 1,5-2 л рідини внутрішньовенне) з наступним струминним уведенням діуретичних засобів (манітол, фуросемід, еуфілін). Одночасно слід проводити корекцію електролітного балансу та боротьбу з гіпо-протеїнемією. При необхідності пацієнтку переводять на штучну нирку.

Сепсис

Сепсис — загальнобіологічна проблема, оскільки процеси, що лежать у його основі, підходи до лікування та профілактики мають важливе значення для розуміння загальних механізмів гомеостазу та запалення. Згідно з попередніми уявленями, сепсис трактувався як патологічний стан, зумовлений попаданням у кров мікроорганізмів з гнійного вогнища. Клінічно неможливо диференціювати патологічний стан, зумовлений системною інфекцією, від змін, що викликані продуктами розпаду тканин.

У 1991 році було запропоновано термін «синдром запальної відповіді», і в тому випадку, коли доведено, що ця відповідь викликана інфекцією, її слід вважати сепсисом. Наявність бактерій у крові без гнійників визначається як сепсис без метастазів (септицемія), а сепсис із метастатичними вогнищами — як септикопіємія.

Етіологія та патогенез. Провідну роль у виникненні сепсису відіграє грамнегативна флора — кишкова паличка, синьогнійна паличка, клебсієла, протей. Поряд з цими збудниками можуть бути стафілококи, стрептококи та інші мікроорганізми, часто — їх асоціації.

Менше ніж у половини хворих із клінічними проявами сепсису вдається виявити бактеріемію. Велика маса змертвілих, пошкоджених тканин може заміняти бактерії у пусковому механізмі генералізованої реакції організму. Одним із найбільш потужних пускових агентів сепсису є лшополісахарид мембран грамнегативних бактерій, який іменують ендотоксином.

У патогенезі сепсису та його ускладнень головну роль відіграють такі фактори:

• ендогенні медіатори;

• порушення периферичної мікроциркуляції;

• пригнічення функції міокарда, зменшення транспорту та споживання кисню тканинами.

Раніше вважалось, що реакція організму виникає під впливом безпосередньої дії бактеріальних токсинів. Зараз загальновизнаним є той факт, що організм сам продукує речовини, що викликають синдром системної запальної відповіді, септичний шок та поліорганну недостатність.

Під впливом інфекції, особливо грамнегативної, чи травми виникає поширена і неконтрольована активація мононуклеарних фагоцитів, що супроводжується звільненням великої кількості медіаторів запалення, яких є близько 40. Вони надходять у загальний кровоплин, викликаючи системну відповідь. Найчастіше первинним вогнищем інфекції є матка.

Клінічний перебіг. Септицемія перебігає бурхливо, хоча іноді може бути поступовий початок і клінічні симптоми виражені слабо. Головним симптомом є гарячка. Температура піднімається до 39-40 °С, з'являється або передує їй озноб. Однак, нерідко процес може перебігати при субфеб-рильній або навіть нормальній температурі. При генералізованій формі інфекції уражається нервова система, що проявляється у вигляді судом, ме-нінгеального синдрому, порушення психіки.

Легені — перший орган, функція якого декомпенсується. Клінічно це проявляється у вигляді задишки. Дуже рано з'являються зміни з боку серцево-судинної системи — зниження AT, тахікардія, екстрасистолія. Може розвинутись септичний ендокардит. Міокард також може уражатися, але прижиттєве це діагностується рідко. Можуть відзначатись ознаки ураження печінки, зміни її консистенції, болючість, порушення функцій — дезінтоксикаційної, білковотворної, виникають коагулопатії. На шкірі можуть з'являтись поліморфні висипання, переважно петехії, вона жовтушно- сіруватого відтінку. Нерідко розвивається ниркова недостатність.

Описана вище картина визначається поняттям поліорганної недостатності. Особливо несприятливе для прогнозу одночасне порушення функції печінки та нирок.

Лабораторними дослідженнями виявляють виражені зміни з боку крові. Як правило, відзначаються анемія, помірний лейкоцитоз, зсув формули вліво, анеозинофілія, лімфо- і моноцитопенія, висока ШОЕ (60-70 мм/год). Біохімічним дослідженням виявляють наявність дис- і гіпопротеїнемії, гіпо-каліємії, збільшення кількості залишкового азоту, сечовини. Відзначаються зміни вуглеводного обміну у вигляді гіпоглікемії.

Септикопісмія характеризується утворенням метастатичних вогнищ і перебігає хвилеподібно — періоди покращання змінюються погіршаннями стану, що збігається з утворенням метастазів у різних органах. Уражується ендокард (септичний ендокардит), можуть виникати також абсцеси легень, нирок, печінки, селезінки та інших органів.

Клінічними проявами септикопіємії може бути серцево-судинна недостатність (тахікардія, лабільність пульсу, схильність до гіпотензії), ознаки порушення функції ЦНС, що проявляються ейфорією, пригніченістю, порушенням сну. Збільшуються печінка та селезінка. Розвивається дихальна недостатність, порушується функція нирок.

Шкірні покриви бліді, сірі або жовтушні, іноді виникають петехії. У крові різко знижується кількість гемоглобіну та еритроцитів, розвиваються лейкоцитоз із різким зсувом вліво, лімфопенія, анеозинофілія, з'являється токсична зернистість нейтрофілів. Завжди є порушення білкового обміну, що проявляються гіпо- і диспротеїнемією; визначаються також гіповолемія та гіпоглікемія.

Лікування. При генералізованій септичній інфекції повинна проводитись комплексна інтенсивна терапія, що включає ліквідацію вогнища інфекції та змін в органах, які виникли у результаті генералізації процесу.

Якщо вогнищем інфекції є матка, її видаляють разом із трубами. Консервативна терапія повинна включати антибактеріальну — призначають антибіотики широкого спектра дії, не менше двох одночасно. Використання антибіотиків широкого спектра підвищує ймовірність дії на полірезис-тентні бактерії. Найраціональніше застосовувати комбінацію цефалоспори-нів третьої генерації: цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим з аміногліко-зидами — гентаміцином та амікацином, причому амікацин може бути препаратом вибору. Ефективним може бути поєднання синтетичних пеніцілінів з аміноглікозидами. Внутрішньовенно крапельне вводять бензилпеніцилін — 5-10 млн ОД через 12 год або карбеніцилін — по 2 г через 4-6 год, поєднуючи з одночасним введенням аміноглікозидів — гентаміцину — по 80 мг через 8 год, канаміцину — по 0,5 через 6 год або амікацину із розрахунку 10 мг/кг/добу у 2-3 прийоми. Доцільно поєднувати введення аміноглікозидів із внутрішньовенним введенням цефалоридину чи цефазоліну по 1,0 через 6-8 год, із кліндаміцином (Далацин-Ц) — по 300­600 мг в/в через 8-12 год, а потім — по 900 мг через 12 год. З метою зменшення токсичності аміноглікозидів їх добову дозу можна вводити одномоментно, особливо у поєднанні із цефалоспоринами тривалої дії. Такий метод достатньо ефективний і більш безпечний при лікуванні важких бактеріальних інфекцій. Слід пам'ятати, що ці комбінації недостатньо ефективні при клостридіальній інфекції. Для впливу на анаероби необхідно використовувати найновіші пеніциліни (піперацилін, аелоцилін) та цефалоспорини (цефотаксим, цефокситин). Ефективним для лікування сепсису є іміпенем (тієнам — у дозах від 1,0 до 4,0 на добу). Його можна вводити як внутрішньовенне, так і внутрішньом'язово. Цей препарат можна використовувати для монотерапії, тим більше, що він ефективний як проти аеробів, так і анаеробів.

У випадках, коли вдалось ідентифікувати мікрофлору, вибір антибіотика повинен базуватися на її антибіотикочутливості. Що стосується шляхів уведення антибіотиків, то крім традиційних— внутрішньом'язового та внутрішньовенного, — при гінекологічному сепсисі можна використовувати ен-долімфатичний шлях. Вводять сульфаніламіди, нітрофуранові препарати, метронідазол, проводять імуностимулюючу та імунозамінну терапію (анти-стафілококова плазма, гаммаглобулін, лейкомаса, Т- активін, тималін); десенсибілізуючу терапію (супрастин, димедрол), протизапальну — стероїдну (глюкокортикоїди) і нестероїдну (аспірин, індометацин).

З метою детоксикації внутрішньовенне вводять реополіглюкін, поліглюкін, 10 % розчин глюкози, альбумін. Корекції кислотно-лужної рівноваги досягають шляхом уведення 7 % розчину бікарбонату натрію; гіпопротеїнемію усувають уведенням плазми та альбуміну. Обов'язковим є призначення солей калію (панангін), а також препаратів, спрямованих на поліпшення функції життєво важливих органів, мікроциркуляції.

З метою запобігання кандидозним ускладненням слід призначати антимікотичні препарати (ністатин, нізорал, дифлюкан — 150 мг на один прийом, орунгал — 200 мг на добу).