МИМОВІЛЬНИЙ АБОРТ

Частота його становить 2-8 % від загальної кількості вагітностей. Неви- ношуванню вагітності сприяють: нейроендокринні розлади (інфантилізм, патологічні зміни функції яєчників і надниркових залоз, гіпо- або гіпер­тиреоз, цукровий діабет), попереднє штучне переривання вагітності, внут- рішньоматкові зрощення (синехії), хромосомні й генні аномалії, порушення нормальної будови яйцеклітин і сперматозоїдів, гострі та хронічні інфекційні хвороби, ізоантигенна несумісність крові матері й плода за резус-фактором та системою АБО, захворювання та вади розвитку статевих органів, а також інтоксикації, особливо хронічні (свинцем, ртуттю, бензином, алкоголем, нікотином, аніліновими сполуками), іонізуюча радіація, розлади харчування.

Істміко-цервікальна недостатність — це стан, коли внаслідок орга­нічних та пов’язаних з ними функціональних змін у перешийку та шийці матки порушується замикальна функція цього відділу матки, плідне яйце втрачає опору, нижній його полюс вклинюється у цервікальний канал, пло­дові оболонки інфікуються, відбувається їх розрив і вагітність перерива­ється. Це трапляється переважно в жінок, в анамнезі в яких були численні аборти або патологічні пологи, що супроводжувалися травмами шийки матки. Переривання вагітності настає здебільшого у другому триместрі ва­гітності.

Патогенез. При мимовільному аборті, що виник внаслідок вищевказа­них різноманітних факторів, у кінцевому результаті відбувається однаковий процес — посилення скоротливої діяльності матки. Плідне яйце поступово відшаровується від слизової оболонки матки і виштовхується з її порожнини, внаслідок чого виникає переймоподібний біль унизу живота і маткова кро­вотеча різного ступеня інтенсивності.

У клінічному перебігу мимовільного викидня розрізняють такі стадії (рис. 18.1) : а) загроза аборту; б) аборт, що розпочався; в) аборт у ходу; г) неповний аборт; д) повний аборт.

Загроза аборту. Плідне яйце з’єднане із слизовою оболонкою матки або відшарувалось на невеликій ділянці. З’являється незначний тягнучий біль унизу живота, крижах, кров’янисті виділення відсутні, шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите. Розміри матки відповідають терміну вагітності, тонус її підвищений. У цій стадії при дотриманні вагітною пра­вильного режиму і проведенні цілеспрямованого лікування вагітність у біль­шості випадків можна зберегти.

Аборт, що розпочався. Виникає переймоподібний біль унизу живота, з’являються незначні кров’янисті виділення. Плідне яйце відшаровується від слизової оболонки матки на невеликій ділянці. Величина матки відпо­відає терміну вагітності. Зовнішнє вічко шийки матки закрите або трохи відкрите. Застосовується терапія, спрямована на збереження вагітності, але ймовірність її успіху нижча, ніж при загрозі аборту.

Аборт у ходу. Відшароване плідне яйце виштовхується з порожнини матки через розширений шийковий канал. Переймоподібний біль унизу жи­вота інтенсивний. Аборт може супроводжуватися значною кровотечею. При вагінальному дослідженні виявляють розкритий канал шийки матки, в ньому визначається плідне яйце, нижній полюс якого виходить у піхву.

Рис. 18.1. Стадії викидня: а — загроза аборту;

б — аборт, що розпочався; в — аборт у ходу;

г — неповний аборт

Неповний аборт. Виходить не все плідне яйце, частина його залиша­ється в порожнині матки. Спостерігають переймоподібний біль і кровотечу різного ступеня вираженості — від невеликої до значної, яка може призвести до розвитку геморагічного шоку. При цьому канал шийки матки пропускає палець.

Повний аборт. Плідне яйце повністю виходить з матки. Матка скоро­чується, канал її шийки закривається, кровотеча припиняється. У ранні тер­міни вагітності повний аборт спостерігається значно рідше, ніж у пізні. Навіть при відсутності кровотечі потрібно зробити вишкрібання стінок по­рожнини матки, щоб запобігти її інфікуванню й утворенню плацентарного поліпа.

Клінічна картина мимовільного викидня залежить від терміну вагіт­ності, стадії, причини, яка викликала переривання вагітності.

Для аборту в І триместрі характерне поєднання болю та кров’янистих виділень, у II триместрі раннім проявом викидня є больовий синдром, кровотеча приєднується після народження плода.

У випадку тривалого перебігу мимовільного викидня нерідко з піхви в матку проникають патогенні мікроорганізми, які спричиняють розвиток інфікованого (гарячкового) аборту.

При неускладненому гарячковому викидні матка й придатки під час пальпації неболючі, лейкоцитоз невисокий, IIIOE збільшена, температура тіла підвищена, пульс відповідає температурі. Загальний стан жінки задо­вільний.

При ускладненому аборті інфекція поширюється за межі матки, ушко­джуються придатки (аднексит), тазова очеревина (пельвіоперитоніт), нав- коломаткова клітковина (параметрит). Загальний стан хворої при гнійному процесі тяжкий. Спостерігаються висока температура тіла, озноб, порушен­ня функції нервової системи, обміну речовин, картини крові, значно поси­люється біль.

Септичний аборт характеризується дуже тяжким загальним станом хворої. Температура тіла висока, пульс прискорений і не відповідає темпе­ратурі, з’являється озноб. Шкіра бліда з жовтуватим або сіруватим відтінком, язик сухий, сон порушений і апетит відсутній. Нерідко виникають тром­бофлебіти і метастатичні абсцеси в легенях, нирках та інших органах. Мож­ливий розвиток інфекційно-токсичного шоку і гострої ниркової недостат­ності.

Аборт, що не відбувся. Так називають викидень у тому разі, коли плідне яйце гине у порожнині матки і з неї не зганяється. Плідне яйце може пере­бувати у матці декілька місяців. При цьому відбувається його аутоліз, нерідко мацерація, а іноді муміфікація і навіть петрифікація. Припиняється ріст матки, зникають інші ознаки вагітності; загальний стан хворої погіршується (біль голови, неприємний смак у роті, кволість, дратівливість). За допомогою ультразвукового сканування визначають деформацію зародка і всього плід­ного яйця. У ранні терміни вагітності видаляють плідне яйце хірургічним шляхом, як при звичайному аборті. У випадках пізнього аборту, що не відбувся, проводять медикаментозне збудження пологової діяльності. Після народження плода здійснюють інструментальну ревізію порожнини матки.

Лікування та догляд за хворою

Акушерська тактика при самовільних абортах: при загрозливому і початковому абортах проводиться консервативна терапія, спрямована на збереження вагітності; в інших випадках — інструментальне видалення плідного яйця або його залишків.

При аборті в ходу, неповному і повному викидні в умовах стаціонару інструментальним шляхом видаляють плідне яйце і його залишки. Підготов­ка хворої повинна бути спрощена до мінімуму, оскільки ці стадії викидня супроводжуються значною кровотечею. Хвора спорожнює сечовий міхур, медсестра проводить туалет зовнішніх статевих органів. Операцію вишкрі­бання стінок порожнини матки проводить лікар, середній медичний праців­ник готує інструментарій та асистує під час операції.

Особливості догляду. Після вишкрібання стінок порожнини матки хворій призначають ліжковий режим, холод на низ живота, антибактеріальну терапію, скорочувальні засоби. Необхідно стежити за кількістю виділень із статевих шляхів, у випадку кровотечі негайно повідомити лікаря.

При загрозі аборту й аборті, що розпочався, хвору госпіталізують. При появі ознак загрози переривання вагітності жінка госпіталізується у стаці­онар. Амбулаторне лікування загрози викидня не проводиться.

У лікарні проводять комплексне лікування. Медикаментозне лікування вагітним призначає тільки лікар з урахуванням терміну вагітності та можли­вого шкідливого впливу препаратів на плід, особливо у її перші місяці.

До комплексу лікувальних заходів входять:

1. Госпіталізація при явищах загрози аборту, а також жінок групи ризику в критичні періоди вагітності (8—12, 16-22, 26-28, 28-32 тижнів) та перед термінами, в які відбулося переривання попередніх вагітностей. Звичним називають викидень, якщо вагітність у жінки переривається двічі і більше разів.

2. Нормалізація нервово-психічного статусу вагітної: седативні засоби: настій валеріани, собачої кропиви, півонії по 20 крап 2 рази на день, препа­рати типу «Пасит», «Персеи». У II триместрі, при необхідності — тазепам, седуксен по 1 табл. 1-2 рази на день. Актуальна психотерапія, особливо у пацієнток з ускладненим акушерським анамнезом, у яких формується «синдром нереалізованого материнства», що характеризується невротич­ними розладами, наявністю депресії.

Слід звернути увагу на повноцінне харчування хворої, достатній вміст у ньому вітамінів (вітаміни групи В, ретинол, аскорбінова кислота, токо­ферол), а також вживання свіжих фруктів, ягід, овочів.

3. Усунення або ослаблення причин невиношування вагітності.

4. Забезпечення життєдіяльності ембріона (плода).

5. Спазмолітична терапія для усунення гіпертонусу матки: но-шпа по 2,0 мл в/м 2-3 рази на день або по 1-2 таблетки тричі на день; папаверину гідрохлорид по 2,0 мл в/м або у вигляді ректальних свічок (по 0,02 г) 2-3 рази на день; вібуркол у свічах ректально 2-3 рази на день, спазмалгон (за схемою но-шпи). Після 16 тижнів вагітності, особливо при вираженому больовому синдромі, з цією ж метою застосовуються препарати типу барал­гіну (5,0 мл), тригану (2,0 мл), як в/м, так і всередину 2-3 рази на добу.

6. Токолітична терапія (після 16 тижнів вагітності): сірчанокислий маг­ній в/в крапельно (40,0 мл 25 % розчину на 400,0 мл 5 % розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду в/в, або в/м - по 10,0 мл 25% розчину 1-2 рази на день); Магне B₆ по 1 табл 4-6 разів на добу (200- 300 мг магнію на добу), або 2-3 ампули на добу — залежно від ступеня загрози викидня і тонусу матки; бета-адреноміметики (партусистен, гініпрал, алупент, та їх аналоги).

Токолітична терапія може проводитись блокаторами кальцієвих каналів. Для гострого токолізу призначається коринфар (ніфедипін) по 10 мг через 20 хвилин до зникнення симптомів загрози передчасних пологів. Лікування проводиться під контролем артеріального тиску.

7. Терапія, спрямована на нормалізацію гормональних взаємовідносин у системі мати-плацента-плід (під контролем вмісту гормонів у сироватці крові, сечі вагітної і гормональної кольпоцитограми).

Принципи гормональної терапії:

• обгрунтованість застосування гормональних препаратів;

• індивідуальний підбір дози;

• віддається перевага призначенню гормональних засобів після 8 тижнів вагітності. Виняток для вагітних з вилікуваним безпліддям після засто­сування допоміжних репродуктивних технологій. Гормональна корекція у цих пацієнток проводиться відразу після перенесення ембріону. Засто­сування естрогенів для гормонального гемостазу на ранніх термінах вагітності без попереднього гемостазіологічного обстеження сумнівне, оскільки вони мають активуючий вплив на агрегаційні властивості тромбоцитів.

Гестагенні препарати: прогестерон по 10-25 мг на добу; утрожестан по 100 мг всередину або вагінально 2 рази на день (до 27 тижнів); дуфас- тон — 40 мг всередину одномоментно, потім по 1 табл. (10 мг) 2-3 рази на добу.

Доза гормональних препаратів збільшується при збільшенні терміну вагітності. Вказана гормональна терапія проводиться до 12-16 тижнів вагітності (до становлення функції плаценти), після чого потреба у введенні гормонів відпадає. Виключенням є гестагенні препарати: дуфастон та утро- жестан можуть застосовуватися і в більш пізні терміни під контролем гор­монів у сироватці крові. Відміняються поступово, різка відміна може спрово­кувати переривання вагітності.

При гіперандрогенії надниркового генезу лікування кортикостероїдами: преднізолон—по 1,25-5 мг, дексаметазон по 0,125-0,5 мг на добу всередину. Мета призначення кортикостероїдів — пригнічення секреції АКТГ, що сприяє зниженню синтезу андрогенів у надниркових залозах матері. Така терапія проводиться до 32 тижнів вагітності, потім відміняється, аби не пригнічувати функцію наднирникових залоз плода. Критичні строки гестацїї при цій патології — 13, 24, 28 тижнів, коли проявляється гормональна ак­тивність плода.

При гіперандрогенії яєчникового генезу кортикостероїди призначаються до 20-24 тижнів.

8. Вітамінотерапія: вітамін E по 200 мг на день всередину у вигляді капсул, таблеток або масляного розчину; може призначатися ізольовано або у складі інших препаратів, полівітамінів (прегнавіт, пренатал, гендевіт, ма- терна).

9. Призначення фолієвої кислоти в дозі 0,4 мг на добу до 12 тижнів позитивно впливає на формування нервової трубки в умовах загрози пере­ривання вагітності. Жінкам, у яких в анамнезі було діагностовано таку ваду розвитку плода як дефект нервової трубки, фолієва кислота призначається в дозі 4 мг/добу.

10. Інгібітори простагландинів призначаються з метою пригнічення надлишкової продукції простагландинів, які спричиняють скорочення матки (препарати типу індометацин, диклофенак у вигляді ректальних свічок по 50 мг двічі на добу) після 16 тижнів вагітності і не пізніше 34 тижнів. Курс лікування — 7 днів.

11.3 метою зниження продукції ендогенних простагландинів та для запобігання гормонального впливу на плід, за наявності антифосфоліпідного синдрому призначається дексаметазон перервами, аспірин, плазмаферез. Також застосовується реокорегуюча терапія: реополіглюкін та курантил; антикоагулянтна терапія: фраксипарин під контролем гемостазіограми; лікування ФПН.

12. Використання немедикаментозних методів: електроаналгезії, електрорелаксації, голкорефлексотерапії, а також фізіотерапії — електро­форез магнію синусоїдальним модульованим струмом, баротерапія.

13. При звичному викидні через істміко-цервікальну недостатність (рис.

18.2) використовують оперативні методи лікування (рис. 18.3). Лікування полягає у накладанні циркулярного шва на шийку матки на рівні її внут­рішнього вічка для звуження цервікального каналу (операції Макдональда, Любимової, Мамедалієвої, Широдкара, Сценді та ін.)

Рис. 18.3. Накладання шва за Макдональдом: а — передня губа шийки матки;

б — задня губа шийки матки

Використовують шовний матеріал, що не розсмоктується. Оптимальні терміни операції 12-16 тижнів, хоча можливе накладання шва і в більш пізні терміни. При діагностування ІЦН до вагітності шов накладається і в більш ранні терміни — у 8-10 тижнів;

Підготовка хворої до корекції істміко-цервікальної недостатності

1. Ліквідація явищ загрози переривання вагітності і нормалізація тонусу матки.

2. Проведення, якщо необхідно, санації піхви шляхом вагінальних ван­ночок та введення свічок чи піхвових таблеток, залежно від збудника, що викликав патологічний процес у вагіні.

3. Перед операцією зголюють волосся з лобка та зовнішніх статевих органів, напередодні увечері роблять очисну клізму, безпосередньо перед операцією хвора спорожнює сечовий міхур.

Після операції хвора потребує особливого догляду: вона повинна до­тримуватись ліжкового режиму протягом 1-2 діб, слід виключити фізичні навантаження, стреси. Необхідно стежити за виділеннями зі статевих шляхів щорб вчасно надати допомогу при появі кров’янистих виділень. При підви­щенні тонусу матки або при появі болю внизу живота необхідно ввести спазмолітики (но-шпа, папаверин), токолітики.

Шов знімається в 37-38 тижнів, при відходженні навколоплідних вод або на початку передчасних пологів.

13. Якщо причиною невиношування вагітності є інфекція, виявляють її вогнище і проводять його санацію.

14. Для забезпечення життєдіяльності і розвитку плідного яйця, плода при виявленні плацентарної недостатності застосовуються засоби, що поліп­шують матково-плацентарний кровообіг, реокоагуляційні властивості крові, функцію плаценти, стан плода. Додатково проводиться метаболічна терапія, яка включає застосування препаратів-синергістів, субстратів і кофакторів циклу Кребса, системна ензимотерапія, яка при необхідності може поєдну­ватись із гормонотерапією.

Профілактика невиношування вагітності полягає в своєчасному (поза вагітністю) виявленні, взятті на облік та обстеженні жінок груп ризику невиношування вагітності. За результатами обстеження проводиться ліку­вання відповідно до виявлених розладів у жінки та її чоловіка (партнера) з подальшим спостереженням до та під час вагітності.