ФОНОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ ШИЙКИ МАТКИ

Справжня ерозія шийки матки

Справжня ерозія шийки матки — патологічний процес, що виникає внаслідок пошкодження і наступної десквамації багатошарового плоского епітелію шийки матки.

Клініка. Основними клінічними ознаками є переважно ознаки основного захворювання. Хворі скаржаться на гнійні виділення, після гінекологічного огляду, статевого акту можуть з'являтись кров'янисті виділення (контактні кровотечі).

Діагностика грунтується на даних клінічної картини, кольпоскопії, цитологічного дослідження. Ерозію виявляють при огляді у дзеркалах. Справжня ерозія шийки матки розміщується переважно на задній (рідше передній) губі шийки матки, має яскраво-червоний колір, при дотику кровоточить. Дно ерозії — набрякла сполучна тканина із субепітеліальними судинами. При кольпоскопічному дослідженні діагностують запальні зміни, порушення мікроциркуляції, розширення судин, набряк, на поверхні ерозії — відкладення фібрину.

Захворювання відносять до нетривалих процесів, справжня ерозія існує не довше 2-3 тижнів. Після цього відбувається загоєння дефекту епітелію за рахунок новоутвореного плоского або циліндричного епітелію. Завдяки тому, що циліндричний епітелій має вищу регенераторну здатність, ніж ба-

гатошаровий плоский, більша частина справжньої ерозії закривається саме одношаровим циліндричним епітелієм, що наростає на її поверхню з церві-кального каналу. Процес переходить у наступну стадію — утворюється несправжня ерозія (псевдоерозія) шийки матки.

Лікування. Лікують захворювання, які призвели до утворення справжньої ерозії шийки матки.

Несправжня ерозія шийки матки

Несправжня ерозія шийки матки (псевдоерозія) — доброякісний патологічний процес шийки матки, що виникає внаслідок розростання на поверхні ектоцервіксу ектопічного циліндричного епітелію. Несправжню ерозію шийки матки виявляють у ті чи інші періоди життя у 35-40% жінок.

Захворювання поліетіологічне. У виникненні псевдоерозії шийки матки певна роль належить змінам гормональних співвідношень в організмі жінки. Існує також теорія автоімунного компоненту патогенезу патології шийки матки, доведено зв'язок показників місцевого гуморального імунітету із ступенем морфологічних змін шийки, що свідчить про можливий вплив імуногло-булінів різних класів на виникнення та прогресування фонових захворювань.

Розрізняють вроджену, посттравматичнута дисгормональну ектопію. Часто псевдоерозія формується із справжньої— циліндричний епітелій наповзає на позбавлену багатошарового плоского епітелію поверхню ектоцервіксу з цервікального каналу. Джерелом ектопічного (розміщеного поза межами своєї звичайної локалізації) епітелію є резервні клітини, що містяться під епітелієм цервікального каналу та його залоз (крипт). Це недиференці-йовані елементи, за рахунок яких проходить регенерація епітелію шийки матки. Залежно від умов резервні клітини, що мають біпотентні властивості, можуть трансформуватись як у циліндричний, так і у багатошаровий плоский епітелій. Циліндричний епітелій розростається вглиб, утворюючи розгалужені залозисті ходи, що нагадують залози слизової оболонки цервікального каналу.

За морфологічними ознаками розрізняють папілярні, фолікулярні, залозисті та змішані псевдоерозії.

Клініка, Хворі зазвичай скарг не мають. При наявності супутніх захворювань (запальні процеси матки, придатків, піхви) можуть бути скарги на виділення з вагіни, біль унизу живота, інколи контактні кровотечі. При огляді у дзеркалах бачимо навколо зовнішнього вічка шийки матки або на її задній губі пляму червоного кольору величиною від 3-5 до 30-50 мм з «оксамитовою» поверхнею. При дотику вона легко кровоточить.

Діагностика ґрунтується на даних огляду шийки матки у дзеркалах, простої та розширеної кольпоскопії, біопсії. При простій кольпоскопії видно гроноподібні скупчення яскраво-червоних та довгастих сосочків. При розширеній (після нанесення на поверхню ерозії 3 % розчину оцтової кислоти) внаслідок короткочасного скорочення судин та набряку епітелію сосочки стають більш рельєфними, блідішають і набувають чіткого вигляду, нагадуючи грона винограду.

При проведенні проби Шіллера (нанесення на шийку матки 3 % розчину Люголя або 5 % спиртового розчину йоду) ерозія набуває світло-рожевого забарвлення. Проба дає можливість виявити найбільш змінені ділянки епітелію для взяття прицільної біопсії скальпелем чи спеціальними інстру­ментами (рис. 125). Біоптат фіксують у 5-10 % розчині формаліну і відправляють у лабораторію.

Лікування. У лікуванні псевдоерозій слід дотримуватись таких правил:

• жінки із вродженими ектопіями епітелію підлягають спостереженню до 23 років. Лікування вони не потребують;

• лікування ерозій розпочинають з лікування захворювань, які призвели до їх виникнення (ендоцервіцит, ендометрит, сальпінгоофорит, ектропіон, кольпіт, ендокринні порушення).

• після ліквідації запальних явищ у вагіні стимулюють процес регенерації багатошарового плоского епітелію: прикладають до шийки матки тампони, змочені риб'ячим жиром, шипшиновою або обліпиховою олією (див. розділ «Консервативні методи лікування у гінекології»). Застосовують лазеротерапію за допомогою гелієво-неонових або напівпровідникових лазерів — АНП-2, Ліка-3. Кожну ділянку опромінюють 1-2 хв, загалом експозиція становить 6-8 хв; щільність потужності 15-20 мВт/см². Курс лікування — 6-8 днів;

• якщо після проведеного лікування ерозія не загоїлася, проводять медикаментозну деструкцію патологічного субстрату препаратами солковагін (солкогін), ваготил, або вдаються до діатермокоагуляції чи кріо-деструкції ерозованої поверхні. Перед проведенням діатермокоагуляції чи кріодеструкції рекомендовано біопсію;

• за наявності ознак переродження рекомендовано радикальне хірургічне втручання (конусоподібне висікання (рис. 123) або ампутацію шийки матки).

Поліпи слизової оболонки цервікального каналу

Поліпи слизової оболонки цервікального каналу утворюються із слизової оболонки зовнішнього вічка, середньої або верхньої третини ендоцервіксу. Вони можуть мати ніжку або широку основу (рис. 116). Морфологічно розрізняють залозисті, залозисто-фіброзні й аденоматозні поліпи залежно від переважання в їхньому складі залоз чи сполучної тканини. Від цього тгікож залежить консистенція (щільна при фіброзних поліпах і м'яка при залозистих). Колір поліпа залежить від його кровопостачання. При достатньому кровопостачанні поліп матиме рожевий чи блідо-рожевий колір. Якщо приєднуються ускладнення (крововилив, некроз, запалення) — від червоного до ціанотичного.

Клініка. Частіше поліпи виникають у жінок після 40 років.

Діагностика. При огляді у дзеркалах видно утворення переважно округлої форми, що міститься у цервікальному каналі або звисає у піхву. Для уточнення діагнозу проводять кольпоскопію. Якщо поліп покритий циліндричним епітелієм, то при розширеній кольпоскопії він має характерну сосочкову поверхню; якщо поліп покритий плоским епітелієм (епідермальний поліп), то поверхня його гладенька, з розгалуженимим судинами. Поліпи із слизової оболонки ендоцервіксу розчином Люголя не забарвлюються.

Лікування. Поліпи видаляють шляхом відкручування з наступною коагуляцією ніжки, якщо основа її доступна зору. Якщо основа ніжки поліпа знаходиться високо у цервікальному каналі, проводять вишкрібання цервікального каналу з наступним дослідженням поліпа і отриманого вишкребу. Можна використовувати кріодеструкцію основи поліпа, при цьому методі виникає менше рецидивів. Якщо поліп рецидивує, хворій потрібна консультація онкогінеколога.

Ендометріоз

До фонових захворювань шийки матки належить також ендометріоз. Клініка, діагностика та лікування його описані у розділі XII.

Папілома шийки матки

Захворювання викликане папілом авірусом людини (HPV). Відомо 18 типів папіломавірусів, але лише окремі з них спроможні викликати ураження статевих шляхів. HPV-інфекції найчастіше зустрічаються у молодих жінок, що живуть активним статевим життям і нехтують правилами особистої гігієни.

Існує три види HPV-уражень шийки матки:

• гострокінцеві кондиломи (екзофітний тип);

• плоскі кондиломи;

• інвертовані (ендофітний тип).

Клінічних ознак, специфічних для HPV-інфекції, немає, вони проявляються ознаками кольпіту — виділеннями із статевих шляхів, свербінням. Виявляють папіломи при огляді зовнішніх статевих органів або при огляді шийки матки в дзеркалах. Характерною цитологічною ознакою вірусної інвазії є явища койлоцитозу, які виявляються у вигляді просвітлення цитоплазми навколо ядра.

Лікування. При великих папіломатозних розростаннях проводять біопсію, після чого вдаються до лазерокоагуляції високоінтенсивним лазером або до кріодеструкції рідким азотом. Невеликі розростання на ніжці лікують шляхом діатермокоагуляції ніжки папіломи з наступним гістологічним дослідженням отриманої тканини. З консервативних методів пропонують присипання порошком резорцину, обробку подофіліном, кондиліном або ферізолом. Дуже ефективним є застосування сучасного препарату солко-дерм — суміші органічних та неорганічних кислот, під впливом яких тка­нини папіломатозних розростань коагулюються і кондиломи відпадають.

Ектропіон

Ектропіон — виворот слизової оболонки шийки матки внаслідок погано відновленої шийки після пологової травми (рис. 117). Рідше подібні травми можуть виникати під час абврту.

Поверхня, що утворилася внаслідок розриву, загоюється за рахунок циліндричного епітелію цервікального каналу. Таким чином, ектопічний епітелій опиняється поза межами ендоцервіксу у кислому середовищі піхви, інфікується, розвивається хронічний ендоцервіцит, гіпертрофія шийки мат­ки. Порушується бар'єрна функція шийки, і у матку потрапляють мікроорганізми, що призводять до розвитку ендоміометриту у підгострій або хронічній формі.

Клініка. У деяких випадках скарг у хворих немає. При ускладнених формах ектропіону хворих турбує ниючий біль унизу живота, виділення із статевих шляхів, порушення менструальної функції у вигляді гіперменст-руального синдрому, менорагій.

Діагностика. Наявність старого розриву шийки матки, її деформацію, ерозовані краї виявляють при огляді в дзеркалах (рис. 118). На відміну від ерозії, якщо зблизити краї розриву, ектропіон «зникає», його видно тільки при розведенні передньої та задньої губи шийки матки. При кольпоскопії діагностують атипову картину, зумовлену хронічним запальним процесом. При різкій деформації часто бувають значні гістологічні зміни — дисплазії. Проводять комплексне обстеження хворих, що, окрім розширеної кольпоскопії, включає цитологічне дослідження, біопсію шийки матки, фракційне вишкрібання порожнини матки та цервікального каналу. Із врахуванням отриманих даних вирішують питання про об'єм лікування.

Лікування. Лікувальні заходи, спрямовані на відновлення структури шийки матки, починають із санації піхви. При невеликих розмірах розриву, після ліквідації запального процесу у піхві та шийці матки, проводять діатермокоагуляцію ерозованої поверхні ектропіона. Внаслідок утворення сполучної тканини відбувається звуження зовнішнього вічка і формування

ектоцервікса. При значній деформації шийки матки, глибоких розривах вдаються до реконструктивно- пластичних операцій, зокрема операції Еммета. Наявність дисплазії є показанням до більш радикального лікування — конусоподібної або клиноподібної ампутації шийки матки.

Лейкоплакія шийки матки

Лейкоплакії належать до гіперкератозів. Лейкоплакія — патологічний стан епітелію, що характеризується його потовщенням та зроговінням. Етіологію захворювання пов'язують із гормональною недостатністю, інволюційними змінами в організмі жінки та дефіцитом вітаміну А. Гістологічне лейкоплакія являє собою потовщення багатошарового плоского епітелію за рахунок його базального та зернистого шарів з явищами паракератозу та зроговіння (гіперкератозу). Розрізняють прості лейкоплакії без ознак атипії (належать до фонових захворювань) та лейкоплакії з ознаками базально-клітинної гіперактивності та атипії — ці захворювання відносять до передракових, оскільки у 15-75% хворих із цією формою лейкоплакії розвивається плоскоклітинний роговіючий рак шийки матки.

Клініка. Захворювання не має характерної клінічної картини. Скарг у хворих немає, лейкоплакії виявляють при профілактичних оглядах або при звертанні до гінеколога з іншого приводу. У деяких випадках хворі скаржаться на велику кількість виділень із статевих шляхів та контактні кровотечі (це ознака можливої малігнізації).

Діагностика. Лейкоплакію, розміщену на шийці матки та стінках піхви, виявляють за допомогою огляду шийки матки в дзеркалах. Вона має вигляд білуватої плівки або бляшки іноді з перламутровим відтінком, яка може бути плоскою або дещо підніматися над рівнем епітелію шийки матки (рис. 119). У початкових стадіях процесу плівку можна видалити з шийки матки, і стає видимою основа лейкоплакії, яка при кольпоскопії виглядає як йоднегативна ділянка з темно-червоними крапочками, що являють собою сполучнотканинні сосочки в багатошаровому плоскому епітелії з петлями капілярних судин. Поля лейкоплакії при кольпоскопії мають вигляд багатокутних ділянок, розділених нитками капілярів, що створює малюнок мозаїки.

При цитологічному дослідженні у мазках-відбитках знаходять пласти полігональних зроговілих клітин з пікнотичним ядром неправильної форми — дискератоцити.

Основний метод діагностики — біопсія. Її проводять під контролем кольпоскопії з найбільш зміненої ділянки шийки матки. Ділянки плоскоклітинної метаплазії можуть міститися і у цервікальному каналі, тому необхідно провести вишкрібання слизової оболонки ендоцервіксу.

Лікування. Якщо лейкоплакія поєднується із запальними захворюваннями піхви та шийки матки, необхідно провести санацію вагіни, враховую­чи вид збудника. Не рекомендується застосування засобів, що впливають на тканинний обмін та регенерацію тканин (шипшинова та обліпихова олія, алое тощо), оскільки ці препарати можуть стимулювати проліферативні процеси та призвести до диспластичних змін у шийці матки.

З групи хімічних коагулянтів особливої уваги заслуговує солковагін. Цей препарат є сумішшю органічних та неорганічних кислот і має коагулюючий вплив саме на циліндричний епітелій. Він проникає у тканини на 2,5 мм, чого достатньо для руйнування патологічне зміненої ділянки епітелію, і не викликає грубих рубцевих змін.

У лікуванні лейкоплакій знаходить застосування діатермокоагуляція, проте численні недоліки методу (імплантаційний ендометріоз, кровотеча під час відшарування струпа, грубі зміни в шийці при надто глибокій коагуляції) обмежують його використання. При обмежених ділянках лейкоплакії можна проводити електроексцизію. Застосовується також гормонотерапія (прогестерон у вигляді тампонів). Вищу ефективність мають такі методи, як кріодеструкція та дія високоінтенсивним вуглекислим лазером. Існують методики, що пропонують поєднання кріодеструкції з наступним опроміненням

низькоінтенсивним напівпровідниковим лазером. При цьому досягається максимальна

органоспецифічність відновленої після кріодеструкції тканини, знижується відсоток рецидивів.