Современные представления о мозговой организации высших психических функций и основные принципы нейропсихоло- гической диагностики.
Фундаментальный вклад в нейрофизиологическое направление, изучающее проблему локализации функций головного мозга, внесло учение И. П. Павлова о сложной динамической организации мозговых структур, лежащих в основе психической деятельности.
Это учение, преодолевающее как узкий локализационизм и психоморфологизм, так и ан- тилокализационизм, провозглашающий эквипотенциальность всех частей и структур мозга, было в последующем развито в работах физиологов П. К. Анохина (1940, 1971) и Н. А. Бернштейна (1947, 1966), психологов Л. С. Выготского (I960),А. Р. Лурия (1969, 1973) и А. Н. Леонтьева (1972). Когда говорится о локализации функций, имеется в виду прежде всего системная деятельность мозга, определяющая пути движения и места взаимодействия нервных процессов, лежащих в основе той или иной функции. В этом смысле психические функции приурочены к мозговым структурам, но в то же время одни и те же мозговые центры могут входить в различные «рабочие» констелляции, а одна и та же функция в разных условиях реализуется по-иному и опирается на разные по локализации мозговые механизмы. Так было сформулировано понятие функциональной системы, где под «функцией» понимается, как указывает А. Р. Лурия, «сложная приспособительная деятельность организма, направленная на осуществление какой-либо физиологической или психологической задачи». Работы П. К. Анохина по теории функциональных систем, роли «обратных аффе- рентаций», «афферентных синтезов» в многоуровневой организации психических функций, начатые еще в 30-х годах, получили в настоящее время широкое распространение в нейрофизиологии, нейропсихологии и нейрокибернетике. Н. А. Бернштейн (1947) на примере анализа произвольного двигательного акта убедительно доказал, что движение, в противовес существовавшим взглядам, не является функцией специальной группы клеток моторной коры, а происходит в результате сложного объединения различных анатомических образований на субкортикальном и кортикальном уровнях и не только эфферентной, но и афферентной системами.
Исходя из этого любое произвольное движение должно рассматриваться как результат многоуровневого, координированного сенсомоторного взаимодействия. Бесспорно, что высшие формы психической деятельности (речь, узнавание, целенаправленные действия и т. п.) имеют еще более сложную организацию и опираются на систему совместно работающих зон головного мозга и в первую очередь коры полушарий. Очевидно также, что каждая зона вносит свой специфический вклад в реализацию психической функции. Положения теории функциональных систем П. К. Анохина широко использовались А. Р. Лурия (1969) при изучении патофизиологических механизмов афазий и апраксий.Одним из основополагающих принципов строения высших психических функций является положение Л. С. Выготского
- о том, что проблема мозговой организации психических процессов должна разрабатываться с позиций сложных межфуикциональных связей. Высшие функции мозга, как подчеркивается Л. С. Выготским (1960), А. Р. Лурия (1969, 1973),
А. Н. Леонтьевым (1972), формируются в процессе длительного социально-исторического развития (в процессе эволюции предметной деятельности человека), сложными, опосредованными по своему строению, сознательными и произвольными по способу деятельности. Представление о «системной локализации функций» позволяет лучше понять механизмы нарушений высших психических процессов, возникающих при очаговых поражениях мозга. Нейропсихологическая практика показывает, что при дезинтеграции любого звена функциональной системы может страдать вся деятельность в целом, но выпадение той или иной функции еще не дает основания судить о ее локализации, и поиск «центров» чтения, письма, счета и т. д. представляется неправомерным. Для того чтобы перейти от симптома к локализации функции, необходим детальный психологический анализ структуры расстройства с выделением основной причины распада функциональной системы. Это оказывается возможным только при нейропсихологической «квалификации» симптомов нарушения высших психических функций (Лурия А.
Р., 1969]. Понятия «локализация очага» и «локализация функции» не являются однозначными, и судить о мозговой организации функциональной системы на основании данных очагового поражения мозга следует исходя из структурного анализа совокупности взаимосвязанных и взаимодействующих друг с другом симптомов. При нарушении функции симптом может быть частично или полностью защищен за счет деятельности других областей мозга, участвующих в рабочей констелляции, что повышает надежность работы мозга. Но какова все же роль отдельных мозговых структур или функциональных единиц в сложной многоэтапной иерархии функциональной системы? Наряду с понятием «локализация функций», возникло понятие «локализация операций», которое пришло в нейропсихологию из теории информации и распознавания образов. Под операциями понимается ряд действий, необходимых для реализации той или иной функциональной системы, таких как выделение сигнала из шума (фильтрация сообщений), оперативная память, принятие решения и др. Можно допустить, что именно операции являются теми дискретными категориями, по Н. А. Бернштейну, которые «.. .могут быть в действительности локализованно отображены в центрах мозга». Синтез современной нейропсихологии с нейрокибернетикой, теорией информации и распознавания образов обогатил представление о мозге как о системе, воспринимающей, хранящей и перерабатывающей информацию, где операции реализуют отдельные «звенья» или «этапы» в сложной организации памяти, узнавания, действия и т. д. Такое представление не только обогатило нейропсихологию новыми методологическими принципами, но и способствовало разработке принципиально новых методов исследования в клинико-диагностической практике, включая применение технических систем и аппаратуры.При решении задач нейропсихологической диагностики следует помнить, что все психические процессы совершаются на разных уровнях интеграции и что нарушения высокодифференцированной системной деятельности мозга при локальных поражениях могут быть обусловлены не только за счет пораженного полушария, но и в результате изменения межполушарного взаимодействия, влияния одностороннего очага на деятельность ин- тактного полушария, изменения взаимодействия так называемых специфических функций отдельных корковых зон и неспецифических активирующих образований ствола мозга и ретикулярной формации [Лурия А.
Р., 1973; Смирнов В. М., 1976; Мучник JI. С. и др., 1981; Бехтерева Н. П., 1980; Трау- готт Н. Н., 1981; Geschwind N., 1965; Sperri R. с соавт., 1969]. Иными словами, множество церебральных структур, обеспечивающих реализацию функциональных систем сложных психических процессов, связаны между собой как по горизонтали, так и по вертикали. Поражение верхних отделов ствола, межуточного мозга, лимбических и палеокортикальных образований, как известно, редко приводит к дефектам отдельных психических функций. Но при этом в зависимости от расположения очагов поражения могут наблюдаться расстройства активного внимания, модальностно-неспецифические расстройства кратковременной памяти, нарушения процессов консолидации следов текущего опыта, расстройства пластичности и инициативы при решении интеллектуально-мнестических задач, эмоционального реагирования и некоторых форм адаптивного поведения. Задача нейропсихолога заключается в том, чтобы изучить, как влияют нарушение тонуса коры, снижение уровня активации на процессы восприятия, памяти, узнавания, речи и какое это имеет значение для диагностики, восстановительного лечения и прогноза заболевания.В последние годы многими исследованиями установлены важная роль правого полушария в осуществлении психических функций и особая значимость для прикладной нейропсихологии вопроса о функциональной специлизации полушарий. В связи с этим проблема доминантности полушарий (по речи и по ведущей руке), оставаясь актуальной для решения конкретных задач топической диагностики (особенно в нейрохирургической клинике), должна рассматриваться как составная часть более общей проблемы интегративной деятельности мозга. Известные со времен X. Джексона и В. М. Бехтерева различия в функционировании правого и левого полушарий (у праворуких) нашли широкое подтверждение и дополнение в экспериментальных исследованиях. Суммируя результаты работ Н. Не- саеп и сотр. (1963, 1970), Е. П. Кок (1967), R. Sperri и сотр. (1969, 1974), М. Gazzaniga (1971), А. Р. Лурия (1973), Л.Я.Балонова и В.
Л. Деглина (1976), J. Levy (1976), Т. А. Доброхотовой и Н. Н. Брагиной (1977), Н. Н. Брагиной и Т. А. Доброхотовой (1981), Я. А. Меерсона (1981), Б. И. Белого (1982) и других авторов, можно сказать, что представления о доминировании полушарий в восприятии определенного стимульного материала (речевого — для левого полушария и наглядно-образного— для правого) должны быть дополнены. Оказалось, что различия зависят не только и не столько от особенностей предъявляемого материала, сколько от характера конкретных задач, стоящих перед испытуемым. При этом с левым полушарием связываются задачи категоризации (классификации) преимущественно на основе выделения существенных признаков в речевых или зрительных стимулах, а с правым — задачи идентификации (сличения) целостного образа. Иными словами, различие в способах переработки информации является одним из важнейших механизмов, определяющих функциональную специализацию полушарий [Меерсон Я- А., 1975, 1981; Ле- ушина Л. И., 1981; Зальцман А. Г., 1982; Sperri R., 1974, и др.]. При этом правое полушарие обеспечивает главным образом быстроту узнавания стимулов, требующих комплексного описания (не выделяя главный признак), необходимого для идентификации сложных, малознаковых невербализуемых объектов (в условиях высокой помехоустойчивости), а левое полушарие доминирует в задачах, связанных с категоризацией хорошо знакомых, относительно несложных, легко вербализуемых объектов.Левое полушарие, как показывают экспериментальные данные, теряет в скорости переработки информации (оно связано, по-видимому, с построением иерархии признаков и выделением ведущего), оно менее устойчиво к повреждениям, но обладает способностью к аналитическому обобщенному описанию объектов на основе системы речевых связей и тем самым к произвольному управлению психологическими функциями. Следует заметить, что и доминантность левого полушария по речи рассматривается в настоящее время как относительная [Симерниц- кая Э. Г., 1978], ибо оно превалирует только в наиболее сложных видах произвольной речевой деятельности, тогда как правое полушарие доминирует в непроизвольных, автоматизированных речевых процессах, таких как эмоциональная, интонационная окраска речи, ее музические компоненты и др. Все это необходимо учитывать при нейропсихологическом исследовании больных и принятии топико-диагностического решения.