7.2. Мотивы участников лечебного процесса
На первый взгляд, мотивы больного, врача, медицинской сестры определяются их социальными ролями и сложившейся ситуацией. Так, основным мотивом пациента должно быть стремление к физиологическому комфорту, т.
е. избавление от боли, внутреннего напряжения, удушья и пр. Некоторые опасные заболевания вначале не проявляются болью, но даже в этом случае больной нуждается в обеспечении безопасности. Врач и медсестра, спасая человека от болезни, вероятно, руководствуются альтруистическими мотивами, стремлением помогать, опекать.Однако психологический анализ позволяет разглядеть в поступках участников лечебного процесса и много скрытых мотивов. Одни и те же действия могут совершать люди, руководствующиеся несхожими целями. Например, врач отказывает больному в его просьбе пойти домой в выходные дни. Какими мотивами он руководствуется? Можно предположить, что его беспокоит тяжесть состояния больного и он подчиняется аль-труистическому желанию оградить пациента от возможных осложнений. Однако также может быть, что он делает это по-тому, что стремится к порядку, поэтому четко выполняет рас-поряжение администрации о запрете отпусков на время эпи-демии гриппа. Наконец, возможно, он хочет удовлетворить свою потребность в доминировании, демонстрируя больному свою власть.
Мы хотели бы привести примеры проявления самых различных потребностей в поведении больных и медицинских работников.
Потребность в переживаниях (игре, новых впечатлениях) выражается чувством скуки. Оно возникает в условиях монотонной, однообразной деятельности. Врач часто начинает испытывать скуку во время профилактического осмотра, когда посетители один за другим сообщают ему одни и те же несу-щественные факты, заявляют, что не имеют выраженных жа-лоб. Все это резко снижает заинтересованность врача, стано-вится причиной диагностических ошибок. Пациенты часто испытывают скуку во время длительного лечения, особенно в условиях изоляции (пребывание в туберкулезном или нарко-логическом стационаре, в карантине).
Особенно тяжело отсутствие новых впечатлений переживают люди с демонстративными, возбудимыми и гипертимными чертами. Вынужденные сидеть дома (например, ухаживая за больным ребенком), они не находят себе места, начинают сами чувствовать себя больными. Потребность в переживаниях часто заставляет таких людей участвовать в опасных мероприятиях (драках, туристических походах, ночных вечеринках), принимать алкоголь и наркотики, убегать из больницы через окно. Все это становит- ся причиной травм, распространения инфекций, формирования болезней зависимости.Стремление к общению (аффилиации) сопровождается чувством одиночества. Обычно для человека важно не просто поделиться своим мнением с другими, но испытывать взаимную заинтересованность, нужду друг в друге (симбиотическая потребность). Особенно ярко эта потребность проявляется у пожилых людей, уволенных на пенсию и потерявших супруга. Врач, работающий в поликлинике, часто замечает, что такие пациенты регулярно приходят на прием, хотя никаких существенных изменений в их состоянии не происходит. Они очень ценят, если врач подчеркивает свое особенное к ним отношение, часто они выражают свою привязанность небольшими подарками, которые изготавливают своими руками. Особенно нуждаются в глубоком душевном общении люди циклоидной конституции (гипертимные или гипотимные). Для демонстративных важно не общение само по себе, а воз-можность показать всем свою необычность (потребность в эксгибиции). Это может приводить к ярким жалобам, фантазиям или даже к откровенной симуляции. Поскольку в данном случае пациент не стремится к избавлению от страданий, традиционное лечение обычно не дает никакого эффекта.
Удовлетворение потребности в доминировании проявляется чувством превосходства. Врач может удовлетворять эту потребность, выражая несогласие с точкой зрения больного, отдавая строгие распоряжения, жестко наказывая за невыполнение своих требований. Отказ в помощи больному, нарушившему режим, письменный выговор медсестре часто указывают на стремление доминировать.
Другой способ достичь превосходства — это выражаться так научно и непонятно, чтобы слушатель почувствовал свою необразованность. Больной также может попытаться доминировать в общении с врачом, тогда он показывает свою осведомленность в методах лечения бо-лезни, подчеркивает неспособность врача предложить что-ли- бо, чего он не знает или не пробовал. Любые попытки выле-чить такого пациента не приводят к успеху, поскольку он по-лучает удовольствие от того, что наблюдает беспомощность врача. Особенно склонны к доминированию застревающие люди.Потребность в понимании (структурировании ситуации) проявляется чувством растерянности. Многие больные испытывают растерянность при возникновении у них острого заболевания. Врач не всегда может развеять их тревогу, поскольку он не имеет достаточной информации до тех пор, пока не проведет необходимого обследования. Кроме того, врач не желает сообщать пациенту о своих серьезных подозрениях, пока не убедится в своей правоте. Сухие замечания медицинских работников «ждите результатов обследования» только усиливают переживания пациентов. Правильнее дать больному какие-либо логичные пояснения, рассказать, какова цель обследования, предупредить о возможной необходимости операции, подчеркнуть свою уверенность в правильности выбранной тактики. Особенно тяжело переносят отсутствие информации больные с преобладанием второй сигнальной системы (педантичные, застревающие).
Ущемление потребности в постоянстве образа Я вызывает у человека чувство вины, утраты собственного достоинства, муки совести. Такие переживания возникают каждый раз, ко-гда обстоятельства заставляют человека «поступиться принципами». Эти чувства могут мешать врачу принимать денежные подарки от пациентов, хотя его заработная плата не позволяет ему обеспечить семью. Серьезные страдания у подчиненных могут вызвать требования начальника «подтасовать» статистическую или научную информацию, выдать больничный лист заведомо здоровому. Чувство собственного достоинства может заставить человека уволиться с предприятия, несмотря на предлагаемую ему высокую заработную плату.
Часто нечистая совесть становится причиной злоупотребления алкоголем. Особенно актуальна данная потребность для людей педантичного склада.Стремление к покровительству (опеке) довольно важно для медицинского работника. Беспомощность некоторых больных помогает врачам и медсестрам проявить заботу, сочувствие, самоотверженность. Однако в некоторых случаях избыточная опека лишь подчеркивает неспособность больного решить свои проблемы. Врач, проявляющий жалость, может, не заме-чая того, унижать больного, поощрять его беспомощность и бездействие. В последние годы в психиатрии большое внима-ние уделяется проблеме стигматизации, т. е. навешивания ярлыков, притеснения больных. Чаще всего дискриминацию психически больных осуществляют непрофессионалы, однако и врачи своим покровительственным тоном, фамильярным обращением к пациентам по имени подчеркивают их сла-бость, некомпетентность. При проведении реабилитационных мероприятий важно обращать внимание на способность чело-века жить и обслуживать себя самостоятельно. Излишняя предупредительность, щепетильность в этом случае только вредят делу. Особенно склонны к покровительству педантичные и циклоидные (гипертимные и гипотимные) люди.
В большинстве случаев люди нуждаются в положительной самооценке. Это выражается в том, что и врач, и больной, совершив ошибку или просчет, стремятся найти оправдания своим действиям, переложить вину за произошедшее на кого- либо другого или объяснить плохой исход неудачными обстоятельствами, волей случая. В принципе поддержание положительной самооценки важно для того, чтобы сохранить спо- койствие, работоспособность, заинтересованность в успехе. Однако отказ от признания своей вины приводит к повторным ошибкам, лишает человека желания совершенствовать свои способности и развивать в себе лучшие качества. В некоторых случаях мы наблюдаем актуализацию противоположной потребности — желания принижать себя. Особенно ярко это проявляется в состоянии депрессии. Нередко такое стремление наблюдается у людей, которые чувствуют свою ответственность за возникшую болезнь.
Больной 53 лет, заместитель главного инженера крупного авиационного предприятия, поступил в наркологическое отделение для купирования запоя.
Страдает хроническим алкоголизмом около 18 лет, однако после предшествующих курсов лечения наблюдались длительные периоды ремиссий (до 4 лет). Настоящий запой возник около 2 нед назад, после того как на встрече с бывшими однокурсниками выпил немного вина. Чувствовал вину перед женой и детьми, охотно согласился на лечение. В стационаре первые дни на фоне тяжелой абстиненции чувствовал себя плохо. На пятый день обратился к врачу с просьбой разрешить ему подметать улицу вместе с другими больными. На удивленный вопрос врача ответил: «Честно говоря, хочется какого-то наказания и унижения...».Проявлением потребности принадлежать к группе считают стремление людей разделять окружающих на «своих» и «чужих». При этом «свои» обычно оцениваются положительно, а «чужие» — отрицательно. Признаком наличия у людей такой потребности бывает радость при встрече незнакомого земляка, человека, окончившего тот же вуз, болельщика той же футбольной команды. Другим проявлением группировочной потребности можно считать сплетни сотрудников одного отделения о недостатках в работе другого или общее недовольство подчиненных новым начальником. С этой же потребностью связаны переживания человека, попавшего в палату, где пациенты долго находятся вместе и все уже знают друг друга. Отношение к «новичку» в этом случае осторожное, может быть, вежливое, но немного формальное. У некоторых людей может преобладать противоположная потребность — стремление к автономии (дистанцированию). Их раздражают мелочные сплетни, разговоры о быте, поверхностные суждения сотрудников и членов семьи. Они высказывают раздражение, когда их просят принять участие в общественной акции, подписать совместные требования об улучшении условий труда, поддержать кого-либо в споре. К автономии особенно стре-мятся интровертированные и педантичные личности.
Стремление к порядку (завершенности) проявляется акку-ратностью и педантичностью. Известный российский психо-лог Б. В. Зейгарник (1900—1988) заметила, что незавершен-ные действия особенно долго остаются в памяти человека, вызывают больше беспокойства и напряжения.
Излишнее стремление к порядку может сильно замедлять работу, а ино-гда действительно мешает ее завершению. Стремление к за-вершенности (перфекционизм) довольно характерен для тре- вожно-мнительных (педантичных) личностей. Врач и медсестра, обладающие такими качествами, работают аккуратно, но медленно, часто просят отложить завершение работы, так как хотели бы «все проверить», «навести лоск». Больной, стремящийся к завершенности, может отказываться обратиться к врачу, пока полностью не выполнит прежние его предписания или пока не закончит необходимую работу на производстве.Стремление достигнуть успеха вознаграждается чувством торжества, победы. Эта потребность относится к группе потребностей роста. Такое стремление может сочетаться с жаждой признания, но часто существует и само по себе. Удовлетворенность художника при созерцании своей новой картины; радость хозяйки, пробующей испеченный ею пирог; самодовольство врача, наблюдающего выздоровление его пациента,— все это примеры удовлетворения потребности в успехе. Особенно нуждаются в успехе застревающие, гипертимные и воз-будимые личности. Во имя победы они могут участвовать в сомнительном мероприятии, не задумываясь о последствиях, испытывать новую методику лечения. Для тревожно-мнитель- ных (педантичных) людей гораздо важнее желание избежать неудачи. Они готовы отказаться от любого, даже очень заман-чивого предложения, если оно может привести к поражению. Такая осторожность бывает причиной отказа от операции или химиотерапевтического лечения.
Потребность соответствовать общественной норме проявляется стремлением носить одежду, соответствующую ситуации и моде, вести себя определенным образом в общественных местах. Несоответствие общественной норме человек пе-реживает через чувство стыда. Данная потребность проявляется нежеланием появляться перед окружающими в обнаженном виде, стремлением приобрести автомобиль и одежду, соответствующие социальному положению человека. Врач часто чувствует себя не в своей тарелке, если пациенты пытаются беседовать с ним до того, как он наденет белый халат. В разных ситуациях допустимыми считаются порой диаметрально противоположные поступки. Форма одежды для вечеринки и для врачебного приема существенно различаются. Студент- медик часто вынужден менять свои привычки в одежде и прическе после того, как он закончит обучение и займется собственной практикой. Особенно стремятся к соответствию общественной норме застревающие и педантичные люди. Интро- вертированные, гипертимные и демонстративные личности, напротив, нередко пренебрегают условностями.
Таким образом, мы видим, что доминирующие и актуальные потребности в большей степени определяются типом
Таблица 7.2. Связь доминирующих потребностей с типом акцентуации личности Тип акцентуации
Доминирующие потребности Интровертиро- ванный
Застревающий
Возбудимый
Педантичный
(тревожно-мни-
тельный)
Демонстративный
Гипертимный Гипотимный
В автономии, в постоянстве образа Я, в понимании
В доминировании, в успехе, в соответствии общественной норме, в порядке, стремлении принадлежать к престижной группе
В переживаниях, в доминировании, в успехе, в положительной самооценке, в агрессии В порядке и завершенности, в избегании неудач, в постоянстве образа Я, в понимании, в безопасности, в соответствии общественной норме, постоянные колебания между стремлением к автономии и потребностью принадлежать к группе В общении и эксгибиции, в переживаниях, в поло-жительной самооценке, в доминировании В переживаниях, в физиологическом комфорте, в сексе, в общении и опеке, в доминировании, в успехе
В принижении себя, в опеке и симбиозе, в избегании неудач, в физиологическом комфорте и безопасности личности человека (табл. 7.2), а не его профессиональной ролью. Анализ поступков врача, медсестры, пациента и его род-ственников позволяет получить ценную информацию для описания личности больного и прогнозирования его поведения в будущем.
СПИСОК ЛИТЕРА ТУРЫ
Годфруа Ж. Что такое психология: в 2 т.: Пер. с франц.—М.: Мир, 1992.
Изард К Э. Психология эмоций: Пер. с англ.—СПб.: Питер, 2002.
Леонтьев А. Н. Деятельность, сознание, личность.—М.: Наука. 1975.
Маслоу А. Г\ Мотивация и личность: Пер. с англ.—СПб.: Евразия, 2001.
Первин Л., Джон О. Психология личности: Теория и исследования: Пер. с англ.—М.: Аспект Пресс, 2001.
Персонология Меррея // Холл К. С., Гарднер JI. Теория личности: Пер. с англ.—М.: ЭКСМО-Пресс, 2000.-С. 161—194.
Ротенберг В. С., Аршавский В. В. Поисковая активность и адаптация.—М: Наука, 1984.
Симонов В. Я. Мотивированный мозг: Высшая нервная деятельность и естественно-научные основы психологии.—М.: Наука, 1987.