ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В этой книге рассмотрены ситуации, относящиеся к общей хирургии вообще, медицинскому образованию и подготовке хирургов, организации экстренной хирургической помощи, а также проблемы частной хирургии, с которыми сталкивается дежурная хирургическая бригада в стационаре.
Все эти вопросы изложены не в виде инструкций или прямых реко-мендаций.
Поскольку в каждой теме имеются спорные и нерешенные вопросы, главное внимание уделено собственному взгляду или мнению, основанному на более чем 50-летнем опыте работы в экстренной хирургии. Хирург городской или районной больницы, оказывающий экстренную хирургическую помощь, прежде всего сталкивается с патологией, объединенной названием «острый живот». Рассуждения в рамках этих заболеваний занимают основной объем книги.Современная хирургия имеет тенденцию к резкому снижению риска операции и воплощается в тезисе: не должно быть летальных исходов, связанных с методикой и травматичностью оперативного вме-шательства. '
О целесообразности в хирургии написано достаточно подробно и в первой, и во второй частях книги.
Имеется и другая тенденция — перемещение разделов хирургии по значимости. Если в предыдущие 20—25 лет основным заболеванием, служившим поводом к экстренной операции, был острый ап-пендицит, то в настоящее время во многих хирургических отделениях на первое место выходит острый холецистит.
Это определенно связано с объективными демографическими изменениями, но также несомненно одной из причин «рокировки» является изменение взглядов на хирургическое лечение этих заболеваний.
Если раньше (60-е — 80-е годы) сомнительный диагноз острого аппендицита все же означал обязательную аппендэктомию, то в конце XX века безусловным показанием к операции является достоверный диагноз, а в сомнительных случаях или при «легкой» клинической картине многие хирурги предпочитают понаблюдать (в разумных пределах времени) за развитием событий, и лишь затем определиться в отношении экстренной операции.
Такой подход позволил снизить число «катаральных», а тем более «бледнокатаральных» аппендицитов с 30—40% до 15—20% и в то же время не увеличить числа запоздалых операций.Во многих случаях исключить деструктивный аппендицит помогает лапароскопия; но обнаружение малоизмененного отростка ставит перед хирургом другие вопросы, скорее, морального порядка.
Число больных с желчнокаменной болезнью нарастает. Среди многих причин этого выделим очевидную: внедрение в медицинскую практику ультразвуковой сонографии — замечательного неинвазивного метода, что позволяет выявить камни почти в 100% случаев. Улучшение диагностики, внедрение малотравматичного вмешательства при-вело к изменению взглядов на причину возникновения холецистита.
Если в 50-е — 70-е годы основным показанием к операции считалась инфекция, то в настоящее время без сомнения показанием к операции является наличие камней и вызываемые ими осложнения.
Относительно тактики при остром холецистите взгляды изменились столь же радикально: если 20—25 лет тому назад наименее травматичным считалось вмешательство после стихания острых явлений, то в настоящее время это положение подвергалось пересмотру в пользу более раннего вмешательства на высоте приступа.
Такое изменение взглядов потребовалось не только изложить, но и обосновать, поэтому раздел, посвященный острому холециститу, занимает в книге столь объемное место.
Другие заболевания из раздела «острый живот» (перитонит, панкреатит) изложены на основании сравнительно недавних Всероссийских и Международных форумов.
К сожалению, приходится констатировать, что новые методы лечения этих заболеваний (лапаростомия и др.) не дали резкого снижения летальности.
Эти проблемы относятся к тем «проклятым вопросам», которыми в полной мере насыщена современная медицина (злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекция, аллергические болезни и др ) и хирургам придется в ускоренном темпе избавляться от деталей неудачного опыта...
Другие заболевания (ущемленные грыжи, острая кишечная непроходимость, внематочная беременность, перекрут кисты яичника) от-ражены в книге на уровне современного их понимания.
Заметное место в книге занимают вопросы травматологии, входящие в компетенцию общего (дежурного) хирурга (травмы грудной и брюшной полости, переломы, раны с проблемой первичной обработки и др.).
Особому обсуждению подверглась тупая травма живота.
Следует заметить, что именно в этом разделе вырисовываются спорные вопросы и врачебные ошибки. Врачебным ошибкам посвящено много статей и монографий. Общим для всех этих публикаций является тезис о причинах ошибок как результате некомпетентности хирургаВ нашем разделе (по-видимому, впервые в отечественной хирур^ гической литературе) поставлен вопрос о юридической и моральной ответственности хирурга не только за результат операции, но за мо ральный ущерб, нанесенный пациенту. Приведены выписки из статей УК РФ и Закона о здоровье, дающих основания пациенту для иска о некачественном лечении и нанесении морального ущерба, к кото-рому относятся и материальные издержки пациента, и даже грубость персонала по отношению к больному и его родственникам...
Последний раздел книги представляет контурное обозначение масок «острого живота», к которому относятся заболевания, имеющие в своей клинической картине quasi — симптомы грозных заболеваний.
Диагностика их осложняется дефицитом времени в экстренной хирургии и практически отсутствием знаковых признаков.
Дифференциальной диагностике помогают экстренные лабораторные анализы, наблюдение за ходом приступа и такие инвазивные манипуляции, как «шарящий катетер» и, в крайних случаях, лапароскопия.
Главным же «инструментом» для решения вопроса об отказе от оперативного вмешательства является клиническое мышление.
Пиковский Д.Л. «Философия экстренной хирургии»
Теория — практика
«Триада-Х», г. Москва Лицензия ЛР № 066029 от 28.07.98 г
Подписано в печать 19.03.2001 г.
Печать офсетная. Формат 60x88 1/16. Гарнитура Pragmatics Уел. п.л. 14. Тираж 2000 экз. Заказ № 1381
ЗАО «Издательский дом «Успех»
123481, г. Москва, ул. Фомичевой, 1‘6.
Отпечатано в соответствии с качеством предоставленных диапозитивов .
в ППП «Типография «Наука».
121099, Москва, Шубинский пер., 6 1 Мне пришлось наблюдать становление молодых хирургов в июле 1941 г. в дивизионном медсанбате: единственным стажированным хирургом был старший хирург Чумак, бывший зав.
Хирургическим отделением в г. Сумы. Следующим по квалификации считался д-р Кричевский, у которого хирурги-ческий стаж исчислялся одним годом в стационаре, и, наконец, д-р Василенко со стажем — 1 год хирурга в поликлинике! Остальные хирурги (девушки — выпускники 1940,и 1941 годов) раньше никогда за операционным столом не стоялиНеобыкновенный рост хирургического опыта, связанный со специализацией, можно было наблюдать уже через год-полтора
В марте 1943 г я попал в специализированный госпиталь «конечности» в отделение «голень», меня потрясла мельчайшая детализация анатомии и патологии повреждений голени, разработанная врачами отделения и иллюстрированная альбомами, схемами и рисунками
1 Например, Т. Бильрот произвел первую резекцию желудка по поводу рака и первую экстирпацию матки С.П Федоров в начале профессорской деятельности серьезно занимался черепно-мозговой хирургией, затем весьма успешно урологией и одновременно гепагобилиарной и желудочной хирургией
1 Технология вычисления рейтинга, а также обобщенная «Формула риска» представлена в главе XII, с 142 В ней учтены и состояние больного, ^ классификация операций по травматичное™ и сложности, и рейтинг хирурга Конечно, перед каждой операцией хирург не будет заниматься длительной арифметикой, но в особо сложных случаях, когда еще не преодолены сомнения, есть смысл сопоставить свой уровень мастерства с индексом состояния больного. -
1 В 1956 г мне пришлось присутствовать вместе с группой делегатов 4 Пленума правления Всесоюзного общества хирургов в клинике П.А. Куприянова на операции резекции легких. Операция производилась под эндотра- хеальным наркозом. П.А. объявил нам, что он сейчас выключит дыхание с помощью препарата кураре и легкое перестанет «трепетать» в грудной клетКе- Гостей хирургов это поразило в высшей степени
Совсем близко от П А. стоял худощавый молодой человек невысокого Роста с узким лицом и короткой стрижкой Стоял, скрестив руки на груди в свободной позе и с независимым видом По ходу операции он что-то ГОВОРИЛ П А , а в конце операции громко произнес: «А я предпочитаю делать лоб- эПомию под местной анестезией» Я спросил соседа: «Кто этот нахальный К)Воща9„ Сосед удивился вопросу и ответил- «Это же Н М.
Амосов»соответствующее воинское звание. Сложность ситуации состояла в том, что
на фронте к очередному званию офицеров представляли через определенные отрезки времени.
Первичное звание фельдшера до 1943 года было «военфельдшер», затем старший «военфельдшер» (три кубика в петлицах), а затем... присваивалось звание капитана... административной службы (но не медицинской). Такие капитаны носили узкие погоны с «серебряным» полем (не «золотым», как
У Других офицеров).
В повальной демобилизации 1945—1946 гг. некоторые весьма энергичные фельдшера в звании капитана и даже майора надевали полевые (зеленого цвета) погоны и представлялись в гражданских органах здравоохранения капитанами и майорами медицинской службы. Как правило, это были пРедставительные энергичные мужчины, и они успешно работали в должнос- Тя* главных врачей.
1 Королев Б.А. Я вспоминаю. Н. Новгород: Изд-во Нижегородской городской академии, 2000.
У нас в стране организовалась достаточно стройная система ока зания экстренной помощи, в том числе хирургической.
В случае экстренных заболеваний любой житель может вызвать машину скорой помощи. В городе существует районная станция скорой помощи, в сельской местности машины скорой помощи закреплены за центральной районной больницей. В городских станциях скорой помощи существуют бригады, состоящие из врача, сестры (фельдшера), санитарки и водителя машины. В зависимости от обстоя-тельств выехать на вызов может бригада полностью, но нередко к больному приезжает врач и сестра, h иногда и один фельдшер (сельская местность или организационные издержки городской станции) Бригада в доме заболевшего решает три задачи:
ставит предварительный, а если возможно, то достоверный диагноз
решает вопрос о госпитализации, для чего может установить наблюдение за больным на протяжении 30—60 минут;
облегчает страдания больного на время транспортировки путеь1 введения обезболивающих средств.
1 В положении о хирургическом стационаре говорится, что каждого поступившего больного обязательно осматривает заведующий отделением, 8 отсутствие заведующего отделением его замещает ответственный дежур- ИЬ|й хирург, он и должен осматривать всех поступающих больных, в том чисЛе и тем более — экстренных
3.
Организация работы в операционнойОбычно дежурная операционная сестра с самого начала дежурства готовит аппаратуру (электроотсос и другие), освещение (кроме стационарной бестеневой лампы обязательно в операционной дол*' на стоять готовая к эксплуатации малая бестеневая лампа с аккумуля-
1 Пиковский Д.Л., Алексеев Б. В. Дренирование при тяжелом отравлений уксусной кислотой//В кн. Дренирование ГЛП в хирургической практике ^ Медицина, 1979, с. 124—172.
1 В 1947 г. по заданию профессора Е.Л Березова я просматривал перечные фронтовые документы по ранению поджелудочной железы в военно- ^еДицинском музее в Ленинграде. Я подробно ознакомился с 10ОО историй °Лезни (по условиям работы ВММ каждая востребованная история болез- и Должна быть перенесена на бланк для цифровой вычислительной маши° И почти все раненые скончались на разных этапах эвакуации
1 Петров Б.А , Розанов Б С.//Труды XXVIII Всесоюзного съезда хирург°в М., 1967, с. 174