Особенности функционирования вегетативной нервной системы у детей в период первого и второго детства

Характер взаимодействия функциональных систем организма, направленных на поддержание гомеостаза, их устойчивость в процессе адаптации организма ребенка к постоянно меняющейся внешней и внутренней среде во многом зависит от типов вегетативной регуляции (ваготонический, нормотонический, симпатикотонический).

Специфика социально-экологических условий среды способствует реализации различных вариантов нейрогормональной регуляции в сенситивные фазы онтогенеза (И.Л. Голенда и др., 1997; И.Л. Бабий, О.В. Морозова, 2003). Кроме того, границы вегетативного гомеостаза существенно колеблются в зависимости от морфотипа человека. Показано, что дети с мезоморфным типом являются более вегетостабильными, как в условиях покоя, так и при нагрузках. У детей с макро- и микрофенотипом гораздо чаще отмечаются различного рода нарушения вегетативного гомеостаза (А.А. Яйленко, 2001; Д.Г. Сосин, 2003; L.A. Tucker, 1987).

Вегетативной нервной системе (BHC) принадлежит важнейшая, во многом решающая, роль в жизнедеятельности организма. Тяжелые вегетативные нарушения как правило, несовместимы с нормальной жизнедеятельностью, что подтверждается рядом исследований (А.М. Вейн, 1991).

В современной биологии и медицине назначение BHC в настоящее время рассматривается в двух аспектах. Согласной первому, функции BHC сводятся к поддержанию гомеостаза. Это осуществляется надежными механизмами, выработанными в ходе филогенеза, которые позволяют организму успешно адаптироваться к меняющимся факторам внешней и внутренней среды. Примечательно, что нарушение гомеостаза не только проявляется множеством разнообразных вегетативных расстройств, но и существенно меняет поведение человека (А.Д. Ноздрачев, 1983; Минин В.В.,2000).

Вторым аспектом функционирования BHC является обеспечение ей различных форм психической и физической деятельности. В период напряженной деятельности происходит значительная мобилизация энергетических ресурсов, кардиоваскулярной, респираторной и других систем на фоне резкого усиления катаболических процессов.

Ранее было показано, что напряженность взаимодействия функциональных систем минимальна у нормотонического и максимальна у симпатикотонического типа, соответственно, наименее устойчив к различного рода воздействиям симпатикотонический тип регуляции.

Надсегментарные вегетативные аппараты соединены с мозговыми механизмами поведения лимбико-ретикулярным комплексом, который в тесном взаимодействии с новой корой осуществляет формирование потребностей, конкретных мотивационных целей поведения, осуществляет реализацию поведенческих актов (А.М. Киселева, 1971; А.М. Вейн, 1991).

Высшим звеном вегетативной и эндокринной регуляции является гипоталамус. Это важнейший интегративный орган поддержания гомеостаза, верховный регулятор вегетативных функций организма. Гипоталамус выступает в роли центрального звена гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса (ГЛРК), называемого «эмоциональным мозгом» организма (Л.П. Латаш, 1968; А.М. Вейн, А.Д. Соловьева, 1973).

Эмоциональная нагрузка (особенно отрицательная эмоция), является конкретным неврогенным патогенетическим фактором, и поэтому патогенез психо-соматической патологии может быть представлен в виде следующей условной формулы: отрицательная эмоция —> психоэмоциональное нарушение (кортико-субкортикальная реакция) —> вегетативно-эндокринные сдвиги —> соматическая патология.

В то же время нельзя забывать и о том, что воздействие эмоций на висцеральные органы является только опосредованным через системы,

посредством которых мозг оказывает свое влияние на все системы организма.

В современной науке (Р.А. Калюжная, 1973; М.Я.; Студеникин, 1978; Н.В. Бондарь,2003) существует точка зрения, согласно которой возникновение любой психосоматической патологии определяется наличием трех моментов:

- факта психоэмоционального напряжения;

- реакции на него индивида (пациента), обусловленной преморбидными условиями его личности;

- умения (а точнее неумения) преодолевать жизненные трудности.

Сложилась практика, когда при преодолении такого рода патологии у

детей в период I и II детства обязательной частью должна стать оценка особенностей личности и поведения, на основе чего могут быть даны конкретные и рациональные рекомендации по изменению (нормализации) образа жизни, деятельному воспитанию и обучению (Н.Д. Лакосина, Г.К. Ушаков, 1984; Л.О. Бадалян, 2001).

Показано (И.Л. Бабий, О.В. Морозова, 2002), что у детей, часто болеющих респираторными заболеваниями в вегетативной регуляции доминируют дисрегуляторные типы с преобладающими вагусными влияниями. Исследованиями В.В. Минина с соавторами (В.В. Минин, 2002, В.В. Минин и др.,2002) доказано, что в период полового созревания у школьников, живущих в крупных промышленных городах в целом преобладает парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, а у сельских школьников в тот же период онтогенеза отмечается преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Кроме того, доказано, что при умственных нагрузках в условиях эмоционального напряжения в работе сердечно-сосудистой системы происходят существенные сдвиги, выражающиеся в разнонаправленной реакции АД. Установлено, что кратковременная умственная работа у младших школьников ведет к увеличению ЧСС, повышению АД, при напряженной умственной работе эти параметры повышаются еще существеннее (Е.В. Белова и др., 1980; Г.Е. Борисов, 1996).

Весьма актуальными и в настоящее время представляются исследования Ю.М.

Одной из наиболее распространенных форм психосоматической патологии является вегето-сосудистая дистония (ВСД) (А.М. Вейн, 1981; А.В. Пискалова, А.Д. Сафронов, Г.П. Филиппов,2003).

Этот синдром возникает вторично при целом ряде состояний, приводящих к нейрорегуляторным расстройствам и вегетативным дисфункциям. ВСД часто проявляется в те периоды жизни человека, когда в силу возрастных или других особенностей организма легко возникают вегетативные и сосудистые расстройства с нарушением регуляции функций.

Необходимо отметить, что для детей и подростков характерны прежде всего нарушения вегетативных функций и тесно связанные с ними расстройства сосудистого тонуса и регуляции кровообращения. Рядом исследований было показано, что возникновению гипертонии у детей и подростков предшествует длительный период ВСД по гипертоническому типу (Р.А. Калюжная, 1971; А.Н. Грибанов, 2003).

В качестве основных факторов, способствующих проявлению ВСД у детей и подростков, выделены следующие:

- хронические токсикоинфекционные процессы;

- эндокринная перестройка периода полового созревания;

- хроническое переутомление, гиподинамия, неправильный образ жизни;

- эмоциональное перенапряжение;

- генетический фактор.

ВСД включает в себя проявления всех форм нарушения вегетативной регуляции. Внутри синдрома ВСД выделяют три ведущих вегетативных синдрома: психовегетативный; синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности; вегетативно-сосудисто-трофический синдром.

Особый интерес вызывают ВСД конституционного характера, обычно проявляющиеся в раннем детском возрасте и характеризующиеся нестойкостью вегетативных параметров: потливостью, колебаниями ЧСС и АД, склонностью к субфебрилитету, плохой переносимостью физического и умственного напряжения, метеотропностью. Конституциональные заболевания могут проявиться психовегетативными и синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности, и вегето-сосудисто- трофическим синдромом (С.Б. Шварков, 1991).

ВСД психофизиологической природы возникает у здоровых людей на фоне острого или хронического стресса. Эмоционально-вегетативно- эндокринные реакции на острый стресс являются нормальным физиологическим ответом организма и не могут считаться патологическими. Однако избыточная неадекватная выраженность реакции, длительность и частота их на фоне хронического стресса, нарушение адаптационных возможностей человека являются уже патологическими, основу клинических проявлений которых составляет психовегетативный синдром.

К ВСД при гормональных перестройках относят изменения в период пубертата и климакса. В пубертатном возрасте имеются две предпосылки к появлению вегетативных синдромов, а именно: возникновение новых вегетативно-эндокринных взаимоотношений и быстрая прибавка роста, при которой создается разрыв между новыми физическими параметрами и возможностями сосудистого обеспечения. Проявлениями этого являются вегетативные нарушения на фоне мягких или выраженных эндокринных расстройств, колебания АД, эмоциональная неустойчивость, нарушение терморегуляции, предобморочные и обморочные состояния (О.Д. Роненсон и др., 2003).

Другим часто встречающимся процессом является ВСД при органических заболеваниях. Нет отделов головного мозга, которые не принимали бы участия в вегетативной и психической регуляции. Рядом исследователей (Л.Р. Зенков, Р.А. Кууз, 1968; Н.Н. Данилова, 1970; С.П. Нарикашвили, 1962; У. Наута, 1963) было выявлено значение структур лимбико-ретикулярного комплекса, интегративных систем мозга,

обеспечивающих целостное поведение и адекватную адаптацию.

нейроэндокринные, мотивационные и терморегуляторные проявления. Стволовые структуры осуществляют интеграцию функциональных

состояний мозга в цикле сон-бодрствование, регуляцию сердечно­сосудистых и дыхательных функций, супраспинального контроля мышечного тонуса. Важна роль и вестибуловегетативного взаимодействия.

Помимо роли лимбико-ретикулярного комплекса важна роль межполушарной ассиметрии в обеспечении целостного поведения. Имеется более тесная связь правого полушария с психовегетативной регуляцией (А.Р. Лурия, 2002; А.Л. Сиротюк, 2003).

Особый интерес представляют особенности вегетативной дистонии у детей. Вегетативные нарушения у детей могут быть генерализованными или системными, и реже локальными. При преобладании вегетативной дистонии в какой-либо висцеральной системе почти всегда наблюдаются общие сдвиги, отражающие снижении адаптации детского организма. Фактически, при достаточно детальном обследовании детей с вегетативной дистонией не удается найти систему или орган, так или иначе не вовлеченный в общие патофизиологические сдвиги (Р.А. Калюжная, 1973; Бройтигам В. и др,1999; Гурович И.Я.,2002).

Традиционно, вегетативные пароксизмы в детском возрасте принято подразделять на симпатоадреналовые, вагоинсулярные и смешанные. Важным представляется то, что чем младше ребенок, тем большую вагальную окраску имеют все его вегетативно-висцеральные реакции. Симпатоадреналовые пароксизмы, как правило, начинающиеся с препубертатом, отражают общую возрастную интенсификацию гуморального звена регуляции.

Важным является для детского возраста определение и отражение в диагнозе общей характеристики BHC: по симпатикотоническому, ваготоническому или смешанному типу. Установление этих характеристик позволяет выбрать основную линию в диагностическом процессе, увязать различные клинические признаки в общую патофизиологическую концепцию.

Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с ВСД является наиболее сложным и важным разделом вегетологии детского возраста.

Собственно ВСД наиболее отчетливо представлен именно сердечно­сосудистой дисфункцией.

Согласно рекомендациям ВОЗ выделяют вегетативную дистонию с артериальной гипертензией или вегетативную дистонию с артериальной гипотензией.

Вегетативная дистония с артериальной гипертензией является формой вегето-сосудистой дизрегуляции, чаще встречается у школьников среднего и старшего возраста. Широко распространена в детской популяции, повышенные цифры АД выявляются у 4,8-14,3% детей, а в школьном возрасте - у 6,5% (Р.А. Калюжная, 1973).

У городских школьников повышение АД встречается в 2 раза чаще, чем у сельских. C возрастом юноши по частоте этой формы ВД обгоняют девушек (14,3% и 9,55% соответственно), хотя в младших группах доминируют девушки.

При ВД с артериальной гипертензией имеются жалобы на головные боли, кардиалгии, раздражительность, утомляемость, снижение памяти.

Важным признаком являются выраженный ваготонический исходный тонус, гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность. Обеспечение деятельности может быть нормальным, но часто регистрируется гипердиастолический и гиперсимпатикотонический варианты при проведении ортоклинопробы; при стойком повышении АД отмечается асимпатикотонический вариант пробы. При этом, на ЭЭГ, как правило, не выявляется грубых нарушений, а отмечающиеся изменения носят неспецифический характер. Наиболее важной чертой биоэлектрической активности головного мозга у детей со склонностью к повышению АД является наличие признаков повышенной активности мезенцефалической ретикулярной формации, проявляющееся повышенной частотой «уплощенных» ЭЭГ, снижением альфа-индекса на нагрузки.

В возникновении артериальной гипертензии существенное значение имеют эмоционально-личностные и поведенческие особенности. В настоящее время попытки связать заболевания кардиоваскулярной системы с определенной структурой личности не увенчались успехом, что свидетельствует в пользу гетерогенности психологических факторов и их разном вкладе в патогенетические причины заболевания. Эмоциональная лабильность, психастеничность, сензитивность - важные черты личности ребенка, склонного к АД.

Психологическая характеристика мальчиков с этой формой ВД заметно отличает их от девочек.

Для мальчиков характерна высокая тревожность со склонностью к неприятным соматовисцеральным ощущениям, что затрудняет их адаптацию, способствует возникновению внутреннего напряжения. У девочек также имеется склонность к тревожным аффектам, но они более активны, эгоцентричны, в их поведении прослеживаются истерические проявления.

Неблагоприятными чертами являются завышенная самооценка, длительная аффективная переработка стрессирующих ситуаций, что способствует поддержанию прессорных реакций в сердечно-сосудистой системе. В формировании вегетативной дистонии со склонностью к повышению АД большое значение имеют условия воспитания ребенка, взаимоотношения внутри семьи. В таких семьях, как правило, отмечается противоречивый стиль воспитания, отцы отстранены от проблем воспитания, а матери испытывают неуверенность, тревогу. Такие взаимоотношения являются стрессогенными. Это проявляется склонностью к лидерству в группе, конфликтами с соучениками, товарищами, что отражается на реакциях сердечно-сосудистой системы.

Вегетативная дистония с аретриальной гипотензией так же является распространенным заболеванием в детском возрасте. Выявляется эта форма довольно рано, чаще начинается в возрасте 8-9 лет. Данные о

распространении ВД с артериальной гипотензией разноречивы, в различных источниках указываются цифры от 4% до 18%. Для этого заболевания характерно низкое пульсовое давление, не превышающее 30-35 мм рт. ст.

Для распознания артериальной гипотензии необходимо помнить о физиологической артериальной гипотензии, под которой понимают изолированное снижение АД без наличия жалоб на снижение работоспособности; физиологическая гипотензия отличается у лиц, прибывших с Крайнего Севера, из высокогорной местности, у тренированных спортсменов как конституциональная особенность, проявляющаяся в адаптации к новым условиям.

Общепринятой является точка зрения на артериальную гипотензию как на полиэтиологическое заболевание, для возникновения которого необходимо сочетание комплекса эндогенных и экзогенных факторов. Среди экзогенных факторов выделяются наследствнная предрасположенность к артериальной гипотензии (по линии матери), патология периода беременности и родов.

Среди важнейших экзогенных факторов нужно отметить влияние психических стрессов, имеющих исключительное значение в качестве предиспозиционных и пусковых. К стрессогенным факторам относится воспитание ребенка в неполной семье, алкоголизм родителей. Именно среди детей, пьянство и алкоголизм родителей которых дебютировали в семье в предошкольный и младший школьный период, наиболее высок процент больных артериальной гипотензией - 35%.

Признаками ВД с артериальной гипотензией являются жалобы на головные боли, головокружение после сна (у 32% больных), плохая переносимость физических нагрузок (45%). Характерны жалобы на снижение памяти, отвлекаемость, рассеянность, ухудшение работоспособности (41% больных).

В клинической картине ВД с артериальной гипотензией обращает на себя внимание легкая задержка физического развития этих детей, отмеченная у 40%. Масса тела у половины детей снижена. На долю низкого физического развития приходится 15% детей, ниже среднего -25%. Установлена прямая корреляция между степенью отставания в физическом развитии и тяжестью течения артериальной гипотензии. Половое развитие у 12% детей так же несколько отстает от возрастного стандарта. Указанные отклонения не встречаются у детей с физиологической артериальной гипотензией.

Вегетативный гомеостаз у детей с артериальной гипотензией характеризуется парасимпатической направленностью исходного вегетативного тонуса в 270% случаев. Вегетативная реактивность у этих детей повышенная, проявляется в виде гиперсимпатикотонических реакций в сердечно-сосудистой системе у 80% детей. Вегетативное обеспечение деятельности недостаточное, и при проведении ортоклиностатической пробы регистрируются наиболее дезадаптивные варианты - гипердиастолический и тахикардический.

По сравнению с другими формами ВД при артериальной гипотензии отмечается наибольшая степень дефицитарности церебральных структур, состояние неспецифических, интегративных систем головного мозга при ВД с артериальной гипотензией характеризуется выраженной дисфункцией структур лимбико-ретикулярного комплекса. На ЭЭГ это отражается в виде признаков функциональной недотаточности диэнцефальных структур, связанных с генерализацией дельта-активности. Выраженность ЭЭГ- изменений как правило, коррелирует с тяжестью течения артериальной гипотензии (А.М. Вейн., 1991).

В психологическом отношении больные ВД с артериальной гипотензией характеризуются высокой тревожностью, эмоциональной напряженностью, конфликтностью, пессимистичностью. Выявляются низкий уровень активности, астенический тип реагирования, фиксация на собственных переживаниях.

В целом патохарактерологические особенности детей этой группы тесно коррелируют с тяжестью артериальной гипотензии, с возрастом, с напряженностью в психосоциальном окружении ребенка.

Вегетативные расстройства многообразны в своих проявлениях, поэтому большое значение приобретает анализ нозологической ситуации для правильного установления типа расстройств и подбора коррекционных мероприятий.

В последние годы в литературе отмечены немногочисленные сообщения о том, что при эпилепсии, как у детей, так и у взрослых, так же отмечается ВСД. Этот факт важен тем, что эпилепсия - одно из частых органических заболеваний. Эпилептические припадки по существу затмевают вегетативные расстройства. Среди больных этой болезнью доминируют пациенты с вторично-генерализованной эпилепсией. Именно при такой форме наблюдаются наиболее выраженные вегетативные нарушения (А.Д. Соловьев и др.,1988).

Во время эпилептического приступа как правило наблюдается ряд вегетативных реакций: повышение АД, ЧСС, гиперемия лица, груди, цианоз, расширение зрачков, апноэ.

Во время эпилептического статуса генерализованных судорожных приступов возникают резкие сдвиги в системе кровообращения и дыхания с угрозой для жизни. Во время статуса малых генерализованных припадков имеются вегетативные расстройства в виде побледнения, тахикардии. Сдвиги в сердечно-сосудистой и дыхательной системах выражены в меньшей

степени.

При статусе комплексных парциальных припадков (психомоторных) нередко возникают эмоционально-аффективные реакции, вегетативно­висцеральные симптомы, имеются нарушения восприятия и мышления.

степень выраженности межприступных вегетативных нарушений при эпилепсии коррелирует с эмоционально- личностными расстройствами и частотой приступов.

Пароксизмальные вегетативные проявления в основном возникают в период эпилептических приступов, и их выраженность зависит от локализации эпилептического фокуса (передние, задние отделы височных долей), его латерализации (левое и правое полушария) и характера процесса (опухоль мозга, эпилептический фокус) (А.М. Киселева, 1971).

Исследованиями вегетативного тонуса при эпилепсии выявлена его вагальная и смешанная направленность. Вегетативная реактивность так же указывает на повышение активности парасимпатической системы.

1.3.