16.3. Особенности работы с пациентами пожилого возраста
Здоровье пожилого человека постоянно находится в центре внимания врачей, поскольку среди посетителей поликлиник и пациентов больниц для взрослых люди преклонного возраста составляют неоспоримое большинство.
Известно, что причина этого —не только закономерное увеличение вероятности соматического заболевания с возрастом, но и особенности социального положения пожилого человека, столкнувшегося с одиночеством, потерей дела жизни, смертью друзей.Психологические особенности пожилого человека часто становятся причиной непонимания, раздражения, конфликтов. При этом для молодых наблюдение признаков старения ста-новится источником пугающих мыслей о неуклонном прибли-жении смерти, а это определяет использование психологиче-ских защит, часто неконструктивных. Страх собственного увядания заставляет окружать пожилой возраст ореолом мифов, которые, с одной стороны, наделяют стариков свойствами мудрости, проницательности, благородства, а с другой, подчеркивают их бесполезность, болезненность, беспомощность, капризность и взбалмошность.
Исследования интеллекта пожилых людей показывают, что заметные возрастные изменения затрагивают лишь неко-торые из мыслительных процессов. Так, очевидное снижение способности концентрировать внимание, затруднения при ре-шении новых мыслительных задач, уменьшение скорости пе-реработки информации, сложности в организации информа-ции при ее перемещении из оперативной в долговременную память, проблемы при вызове сведений из долговременной памяти сочетаются с сохранением многих других функций. Особенно подчеркивают прочность так называемых кристал-лизованных фундаментальных знаний, определяющих способ-ность быть экспертом в какой-либо области, находить реше-ние в нестандартных ситуациях, опираясь на существующие логические каноны. Жизненный опыт пожилых людей опре-деляет богатый спектр тактик практического преодоления и владение постоянно используемыми стратегиями мышления.
Сохранение перечисленных способностей напрямую зависит от количества времени, затраченного на собственное образование.
Выключение из работы и активной интеллектуальной деятельности способствует быстрой утрате имеющихся навыков. Существующие тренинговые методики позволяют длительно поддерживать имеющиеся способности и восстанавливать их в случае частичного угасания.Можно рассматривать старение и как эмоциональный стресс, накладывающий на человека дополнительную нагруз-ку. Среди компонентов этого стресса и страх приближающей-ся смерти, и чувство утраты сил и здоровья, и потеря любимого дела (работы), и одиночество, связанное со смертью супруга и друзей, и нарушение связи с близкими из-за переезда на новое место жительства (к детям, в специальное учреждение). Известно, что мужчины сильнее чувствуют собственную беспомощность в случае смерти жены, чаще страдают от депрессии и одиночества в этом случае. Низкая выносливость пожилого человека часто приводит к накоплению и сложению психологических нагрузок, что определяет еще большее ухудшение здоровья. Впрочем, устойчивость к стрессу зависит от типа личности человека и его социальной активности. Так, страх утраты сил и здоровья менее актуален для людей, имеющих постоянные обязанности, т. е. работающих, ухаживающих за детьми и внуками, занимающихся общественной работой.
Некоторые люди воспринимают пожилой возраст несколько иначе, чувствуя освобождение от некоторых тягостных для них обязанностей. В этом случае образ наивного и чудакова-того старика разрешает предпринять то, что давно хотелось, но сдерживалось из-за страха осуждения. Например, носить ту одежду, которая удобна, но непрестижна, возиться и играть с малышами, есть, не обращая внимания на страх располнеть, пользоваться любезностью молодых и их желанием помочь. Люди, чувствующие это преимущество, удачно им пользуют-ся, подчеркивая свою беспомощность, а в награду за это по-лучают радость внутренней свободы.
Безусловно, серьезной проблемой пожилого возраста становятся болезни и общее ухудшение здоровья. Среди наиболее частых жалоб — уменьшение подвижности, хронические боли, снижение моторики кишечника, нарушение слуха и зрения.
Особенно тяжело отражается на здоровье расстройство зрения, так как это приводит к усилению сенсорной де- привации, свойственной старикам: ведь они лишаются важных источников информации, просмотра телепередач и чтения книг.Характерной чертой старости является и повышение частоты психических расстройств. В первую очередь это различные варианты деменции (например, болезнь Альцгеймера), которая отмечается у 5 % людей, достигших возраста 65 лет. В дальнейшем этот процент удваивается через каждые 10 лет. Высокая частота сосудистых заболеваний (атеросклероз) определяет характерные изменения личности с повышением утомляемо-сти, нарушением памяти и внимания, заострением черт лич-ности, которые и прежде были свойственны больному, появ-лением сентиментальности и плаксивости. Относительно ред-ко в пожилом возрасте возникают специфические бредовые психозы, проявляющиеся страхом за свое имущество, обвине-ниями в воровстве, бессмысленным накоплением пустых ко-робок и бутылок, брезгливостью и нелепой боязнью загрязне-ния. Серьезной проблемой в пожилом возрасте становится де-прессия, которая у пожилых часто сопровождается выражен-ной тревогой, чувством неотвратимой катастрофы, возбужде-нием. Особенностью депрессивного поведения также считают существенное повышение риска самоубийства. Толчком к суициду могут стать потеря супруга, уход с работы, опасное заболевание, предстоящая операция, угроза беспомощности, потребность в постороннем уходе. К сожалению, пожилые люди чаще выбирают очень жесткие способы самоубийства, которые не оставляют им шанса выжить, поэтому, хотя общее
Таблица 16.1 Вероятность завершения суицида в различных возрастных группах Возраст Соотношение «суицидальные попытки: завершенный суицид» Мужчины Женщины 15-19 70-74 12:1 1,4:1 59:1 1,8:1
число попыток у молодых больше, завершенные суициды в преклонном возрасте наблюдаются чаще (табл. 16.1).
При всем разнообразии психических расстройств в пожилом возрасте следует признать, что наблюдаются они лишь у относительно небольшой части людей, достигших данного возраста.
Поэтому их никак нельзя считать естественным свойством старости.Страх приближающейся смерти заставляет человека пред-принимать определенные усилия для продления собственной жизни. Большинство из советов врачей хорошо известно: это отказ от курения, физические упражнения, соблюдение баланса в питании, коррекция избыточной массы тела и артериальной гипертензии. Гораздо реже говорят о психологических факторах продления жизни, среди которых называют высшее образование, продолжение работы после достижения пенсионного возраста, творческая и научная деятельность, прочная семья. Особого внимания заслуживает исследование, проведенное в Йельском университете несколько лет назад, которое показало, что люди, оптимистически относившиеся к приближающейся старости, в среднем прожили на 7,5 лет больше, чем те, кто высказывался о ней исключительно негативно.
Формирование партнерских отношений с пожилым человеком требует определенной осторожности со стороны врача. Во-первых, пациент в этом случае, как правило, старше и опытнее, чем медицинский работник. Это заставляет врача невольно испытывать чувства, определяющиеся контрпереносом («Ну прямо как моя бабушка» или «Совсем как моя взбалмошная старуха-соседка»). Важно постараться трезво взглянуть на пациента, ведь подчеркнутая беспомощность может быть вызвана стремлением удовлетворить свою потребность в сочувствии и заботе, а истинные знания, опыт и про-ницательность больного в этом случае окружающие не замечают. В такой ситуации слова ласки бывают важнее, чем конкретные рекомендации, которые больной слышал многократно и прекрасно знает сам. Если больной злоупотребляет игрой в беспомощность, можно прервать это шуткой, утрируя свое отношение к нему, как к маленькому ребенку.
На степень удовлетворенности пожилых пациентов влияет также их стремление сравнивать результат с тем, что он «заслужил». В этом смысле врач не может не учитывать гордость пациента за пройденный трудовой путь, пережитые годы войны, заслуги в общественной деятельности, государственные награды и пр.
Игнорирование всего этого обязательно приведет к конфликту. Часто медицинские учреждения сами виновны в недостаточно продуманной организации своей работы, когда пожилые пациенты вынуждены ранним утром записываться на прием, а потом часами сидеть в очереди перед кабинетом. Ведь организация записи по телефону, сохранение резервного времени для приема пациентов с остро возникшими проблемами, продуманная система вызова больных из диспансерной группы являются формами выражения уважения к пациенту, помогают создать атмосферу сотрудничества.Коррекция психологического состояния в преклонном возрасте должна включать как лекарственное лечение, так и психотерапию.
Задачи психокоррекции в пожилом возрасте:
повышение самооценки, профилактика депрессии
повышение компетентности, способности нести ответственность за свою жизнь
поддержание в активном состоянии сохраненных функций памяти и интеллекта
повышение выносливости по отношению к физическим страданиям
преодоление страха физического увядания и приближающейся смерти
При выборе психотерапевтической техники следует учитывать низкую эффективность суггестии в пожилом возрасте (за исключением пациентов с ярко выраженными чертами демонстративности или признаками легкой деменции). Молодой врач не обладает в этом случае достаточным авторитетом, чтобы внушить что-либо человеку, который намного старше его. Поведенческие техники также малоэффективны в связи с трудностями формирования новых условных рефлексов, т. е. следует полностью отказаться от попыток перевоспитать пожилого человека. Психоанализ в пожилом возрасте меняет свою на-правленность. Если для молодого человека важнее проанализировать корни расстройства, происходящие из детского возраста и ранних отношений в семье, то при работе со стареющим человеком приходится обсуждать его сегодняшнюю подавленность и страхи перед будущим, т. е. мысли о нарастающей беспомощности, физическом страдании и приближающейся смерти.
Для профилактики и лечения депрессии в первую очередь рекомендуются когнитивно-эмоциональные техники, т.
е. ра- зубеждение путем рассуждений. Так, пессимистические высказывания типа: «Моя жизнь закончилась», «Я самый несчастный человек в мире», «Моя жизнь прошла зря» следует обсудить с пациентом, стараясь навести его на позитивные умозаключения. Вот лишь несколько примеров таких мыслей:в моей жизни есть и прекрасные вещи, мои дела обстоят не так плохо, как может показаться на первый взгляд;
если взглянуть на то, каково приходится другим, то жаловаться мне не на что: у меня дела идут относительно хорошо;
я рад тому, что растут мои дети и внуки: это помогает мне пережить трудные минуты;
если уж пришла старость, то нужно мириться с неизбежными изменениями и свыкаться с ними.
Еще одной логической ошибкой при депрессии становится чувство потери своего Я. Так, больные настойчиво утверждают, что теперь они стали совсем другими: «Раньше я был человеком, а теперь квашня квашней». Последовательный анализ одного за другим всех основных качеств человека должен привести его к уверенности в самоидентичности: «Я прежний и сегодняшний — это одно и то же». Избавиться от излишне критичного к себе отношения часто позволяет попытка рассказать о себе самом как бы словами стороннего наблюдателя: например, больного можно попросить описать свою жизнь словами корреспондента газеты.
Довольно часто пожилые люди тяжело переживают необходимость в постороннем уходе. Переезжая к детям, они нередко становятся более зависимыми, отказываются от собственных решений («Надо спросить у дочки»). Следует всячески призывать больных к сохранению компетентности, подчеркивать значение их собственной точки зрения, объяснять семье, что большая самостоятельность способствует профилактике депрессии, а значит большей продолжительности жизни. Отказ от своих собственных интересов становится серьезной проблемой, когда повзрослевшие дети и внуки покидают дом и начинают самостоятельную жизнь. Это может выразиться в чувстве предательства, брошенности, стать источником суицидальных тенденций.
Для повышения самооценки следует подчеркивать особые способности и таланты, которыми обладает пожилой человек: «Мама, суп я и сама сварю, а ты лучше угости нас пирогом. Такой, как ты, никто не умеет делать». Известно, как поддерживают чувство компетентности выполнение увлекательной задачи, уверенность в собственной полезности, осуществление личностно значимых интересов.
Психологи считают, что расстройства памяти и мышления не являются неизбежным последствие старости. Сохранение ин- теллектуальной активности, тренировка памяти, частое использование логического анализа позволяют долго сохранять эти способности неповрежденными. В этом смысле активно работающие преподаватели и ученые могут до глубокой старости поддерживать ясность ума и интеллектуальную работоспособность. В качестве упражнений для ума можно рассматривать проверку домашнего задания у внуков, ведение регулярной пе-реписки с друзьями и родственниками, помощь детям в переводе научной литературы, оформлении бухгалтерских документов. Весьма полезным бывает составление краткого аналитического отчета о том, что пишут в периодической печати и пр.
При проведении тренинга и психотерапии следует учитывать повышенную утомляемость пожилых людей и снижение способности долго концентрировать внимание. Поэтому сеансы тренинга и психотерапевтические беседы должны быть ко-роче, чем при работе с молодыми. Снижение темпа мышления у пожилых предполагает, что объяснение следует вести медленнее, делая большие паузы между отдельными мыслями, а на решение предлагаемых заданий нужно отводить больше времени, чем обычно.
Высокая социальная активность, избавление от депрессии помогают пожилым легче переносить физические страдания, вызванные общим ухудшением здоровья. Человек, увлеченный работой, может не замечать боли или даже не чувствовать ее. Подавленность, одиночество, отсутствие перспективы за-ставляют концентрировать все внимание на внутренних ощущениях. Среди психологических методик преодоления боли называют когнитивно-поведенческую технику, заключающуюся в том, что больному предлагают записывать в дневник отчет о выраженности и характере хронической боли, следить и пытаться проанализировать, от чего зависит ее интенсивность. Такой анализ помогает активизировать логические процессы и подавить эмоции, усиливающие боль.
Страх приближающейся смерти обычно бывает связан с потерей жизненных ценностей (работы, уход за супругом, детьми и внуками). Возникает ощущение бессмысленности жизни. В этом случае психотерапевтическая коррекция направлена на повышение чувства самореализации. Обсуждается экзистенциальная позиция, заключающаяся в том, что человек всегда боится признать тот факт, что сама по себе жизнь не имеет никакого смысла, кроме созданного самой личностью. Обретение смысла жизни происходит из ощущения самости, собственной уникальности и самоценности. Для активизации этого чувства следует подчеркивать те духовные переживания, которые принадлежат только самому человеку. Можно попросить больного обдумать и провести критику таких утверждений, как «Я и моя карьера —это одно и то же», «Я и мои дети — это одно и то же».
Для коррекции психического состояния можно также использовать психотропные средства. При этом следует учитывать замедление выведения лекарств из организма и повы-шенный риск побочных эффектов. Особенно плохо пожилые пациенты переносят транквилизаторы: они часто вызывают мышечную слабость, нарушения координации движений, ухудшают запоминание. В случае необходимости предпочтение отдается препаратам с коротким периодом действия, не образующим активных метаболитов (оксазепам, лоразепам, зопиклон, золпидем). Обычно назначается доза, составляющая половину типичной. Несколько лучше пожилые пациенты переносят небольшие дозы нейролептиков. Однако, чтобы не нарушить процессы запоминания и не спровоцировать де-лирий, следует выбирать препараты с минимальным холино- литическим эффектом: галоперидол, эглонил, трифтазин, эта- перазин. Большие дозы нейролептиков при длительном приеме (более 6 мес) могут стать причиной поздней дискинезии, т. е. гиперкинезов, преимущественно в области лица.
Одними из наиболее часто назначаемых средств бывают антидепрессанты. При этом типичные трициклические средства назначать не следует из-за выраженного холинолитиче- ского эффекта (тахикардия, запор, задержка мочеиспускания, повышение вязкости мокроты, провоцирование глаукомы, расстройств памяти и делирия). Гораздо лучше переносятся серотонинергические средства, причем предпочтение отдается веществам с противотревожным эффектом (паксил, феварин, коаксил, леривон, ремерон и пр.).
Типичные ноотропы (пирацетам, энцефабол) в пожилом возрасте применяются довольно широко, однако их эффективность существенно ниже, чем у детей. Гораздо более эффективны средства, улучшающие кровоснабжение (винпоце- тин, сермион, инстенон), антиагреганты. На начальных стадиях дегенеративных процессов (болезнь Альцгеймера) применяются специальные средства, повышающие активность аце- тилхолиновых медиаторных систем: экселон, арисепт, амири- дин, глиатилин, церебролизин.
При назначении лекарств всегда следует учитывать их воз-можные неблагоприятные сочетания. Это особенно важно в пожилом возрасте, когда практически все пациенты одновременно получают несколько средств для лечения соматических заболеваний.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Байярд Р. Т., Байярд Д. Ваш беспокойный подросток. Практическое руководство для отчаявшихся родителей: Пер. с англ.—М.: Семья и школа, 1995. Бремс К Полное руководство по детской психотерапии: Пер. с англ.— М.: ЭКСМО-Пресс, 2002.
Исаев Д. Я. Психосоматические расстройства у детей: Руководство для врачей.—СПб.: Питер, 2000.
Краснова О. В., Лидере А. Г Социальная психология старения: Учебное пособие для студ. высш. учеб. заведений.— М.: Издательский центр «Академия», 2002.
Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков.—JI.: Медицина, 1977.
Психологическая помощь и консультирование в практической психологии / Под ред. д-ра психол. наук, проф., акад. БПА М. К. Ту- тушкиной, 3-е изд.—СПб.: Дидактика Плюс, 2001.
Раттер М. Помощь трудным детям —М.: ЭКСМО-Пресс, 1999.
Реміимидт X. Детская и подростковая психиатрия: Пер. с нем.—М.: ЭКСМО-Пресс, 2001.
Стюарт-Гамильтон Я. Психология старения: Пер. с англ.—СПб.: Питер, 2002.
Шахматов Н. Ф. Психическое старение: счастливое и болезненное.— М.: Медицина, 1996. 1.