Дефекты в проведении лечебнопрофилактических мероприятий

В Уставе ВОЗ определен важнейший принцип: «Каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической и терапевтической помощи, который бы привел к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как его возраст, заболевания, сопутствующий вторичный диагноз, реакция на выбранное лечение и другие родственные факторы; при этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства; риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности должен быть минимальным; пациент должен получать максимальное удовлетворение от процесса оказываемой медицинской помощи; максимальными должны быть и взаимодействие пациента с системой медицинской помощи, а также полученные результаты».

Оценка качества медицинской помощи — это управленческая процедура однозначного определения ее социальной приемлемости либо неприемлемости, результат которой (оценки) оказывает стимулирующее управленческое воздействие на субъект оказания медицинской помощи. В основном речь идет о медико-экономической оценке качества медицинской помощи или качественно-стоимостной оценке медицинских услуг.

Вопросы контроля за качеством оказания медицинской помощи регламентируются соответствующими нормативными документами. Это в первую очередь Основы Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее — Основы), Закон о медицинском страховании граждан в Российской Федерации и принимаемые в соответствии с ними другие законодательные акты Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, а также ведомственные нормативно-правовые акты (приказы Минздрава, Минздравмедпрома, документы, принимаемые фондами ОМС, общественными организациями, методические рекомендации и т.д.), а также межведомственные нормативные документы.

В соответствии с нормативно-правовыми документами существует ведомственный и вневедомственный контроль за качеством медицинской помощи. Иногда выделяют еще и межведомственную экспертизу.

Ведомственный контроль достаточно традиционен и необходим. Это — анализ деятельности ЛПУ органами управления здравоохранением. Минздрав установил положения о системе ведомственного контроля качества оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения и о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи, а также определил цели и задачи контроля за качеством оказания медицинской помощи.

Целью ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материальнотехнических резервов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.

Система ведомственного контроля включает в себя: оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов ЛПУ; экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам; регистрацию и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи; выявление и обоснование дефектов, осложнений и других факторов, оказывающих негативное воздействие и повлекших за собой снижение качества эффективности медицинской деятельности; подготовку рекомендаций для руководства медицинских учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок, повышение качества и эффективности медицинской помощи. Ведомственный контроль осуществляется экспертным путем должностными лицами ЛПУ, клинико-экспертными комиссиями и главными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертиз могут привлекаться вузы, НИИ и т.д.

Приказом Минздравмедпрома РФ №5 «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности» от 13.01.96 определено, что экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделениями (1-я ступень), заместителя руководителя по клинико-экспертной помощи (2-я ступень), клинико-экспертных комиссий учреждений (3-я ступень).

Экспертиза проводится по медицинским документам, а также очно. Она обязательна в случаях смертельных исходов, осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, заболеваний с удлиненным или укороченным сроками лечения, при расхождении диагнозов, жалобах пациентов.

Межведомственная экспертиза в нашей стране является относительно новым видом деятельности; ее формирование и становление обусловлено реформой системы здравоохранения. Межведомственная медико-экономическая экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС — это проводимое страховщиками (страховые медицинские организации — СМО — и территориальные фонды ОМС) определение соответствия медицинской помощи условиям договора на оказание медицинской услуги по ОМС.

Вопросы взаимодействия ведомственного и вневедомственного контроля за качеством медицинской помощи до сих пор не решены, хотя формирование подразделений вневедомственной экспертизы уже завершено, и практически во всех территориальных фондах ОМС сформированы отделы по организации экспертизы качества медицинской помощи, составлен реестр штатных и нештатных врачей-экспертов Российской Федерации.

В «Положении о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в РФ» (приложение к Приказу Минздрава РФ и ФФОМС № 363/77 от 24.10.96 г.) под вневедомственным контролем понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в систему здравоохранения, в пределах своей компетенции. Субъектами системы являются: лицензионно-аккредитационные комиссии (ЛАК); фонды ОМС; СМО; страхователь; профессиональные медицинские ассоциации; комитет общества по защите прав потребителей; все эти организации имеют определенные права и обязанности в области качества медицинской помощи.

ЛАК осуществляют: контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала, их соответствие установленным стандартам при проведении лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения; контроль за выполнением учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий; выдачу лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам; участие в формировании вневедомственной экспертизы и регистра экспертов на территории субъектов Российской Федерации.

СМО организуют и осуществляют в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования контроль качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами; определяют соответствие представленных к оплате счетов за оказание медицинских услуг их истинному объему и качеству; предъявляют претензии и иски ЛПУ по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам; информируют органы управления здравоохранения, ЛАК о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности ЛПУ; участвуют в разработке тарифов на медицинские услуги; заключают договоры на выполнение медицинских экспертиз качества с компетентными организациями и специалистами; участвуют в лицензировании и аккредитации ЛПУ и физических лиц; обращаются в ЛАК с заявлениями о приостановлении или прекращении действия лицензии; перезаключают договоры на предоставление ЛПУ медицинских услуг по медицинскому страхованию.

Страхователь контролирует соблюдение условий договора медицинского страхования; получает необходимую информацию об имеющихся на территории организациях, наделенных правами осуществления экспертизы качества медицинской помощи; получает от страховщика информацию о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию; доводит до сведения застрахованных граждан результаты экспертной оценки качества медицинской помощи и меры по ее улучшению; перезаключает договоры медицинского страхования в случаях выявленных нарушений при оказании медицинской помощи.

Профессиональные медицинские ассоциации организуют экспертизы качества медицинской помощи; участвуют в разработке стандартов качества, программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, в формировании реестров экспертов и в работе комиссий по аттестации медицинских работников, аккредитации и лицензированию, в деятельности квалификационных комиссий.

Комитет общества по защите прав потребителей изучает общественное мнение о качестве медицинской помощи; информирует субъектов вневедомственного контроля о ее качестве и органы управления здравоохранением — о дефектах в оказании медицинских услуг; защищает права пациентов путем отстаивания их интересов в административных и судебных органах.

Вневедомственный контроль проводится в виде предупредительного контроля, контроля результата, целевого, планового контроля. Осуществляется он следующими лицами:

• внештатным медицинским экспертом, который должен иметь высшее медицинское образование, подготовку по врачебной специальности и иметь стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, пройти специальную подготовку по экспертизе и получить лицензию на право осуществления экспертной деятельности;
• экспертом страховой медицинской компании, который должен иметь высшее медицинское образование, стаж работы по врачебной специальности 5 лет, пройти специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, подготовку по экспертизе; эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской компании.

Основная задача вневедомственного контроля — организация медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, эффективного целевого использования финансовых средств и ресурсов. Специфика такого контроля состоит в необходимости определения соответствия цены медицинских услуг их содержанию.

Оценка качества лечения чрезвычайно сложна, подчас эта задача становится трудноразрешимой. Это обусловлено не только отсутствием четких критериев, но и недостаточной подготовленностью специалистов к решению экспертных вопросов, что является следствием и существенного расширения спектра диагностических и лечебных вмешательств (эндоскопия, экстракорпоральная детоксикация и перфузия, радиоизотопные исследования и т.

На практике оценка качества лечения производится в каждом конкретном случае, а также тогда, когда необходимо оценить комплексное состояние лечебно-профилактической помощи в медицинском учреждении (этап медицинской эвакуации) или в каком- либо разделе медицинской деятельности.

Активную оценку качества лечения, включающую в себя выявление и учет осложнений и дефектов, должны осуществлять все звенья здравоохранения независимо от исхода заболевания (выздоровление, инвалидизация или летальный исход). Анализ осложнений лечения, закончившихся выздоровлением или инвалидизацией, должен проводиться не только в том лечебном учреждении, где это осложнение возникло, но и в соответствующей страховой компании, управлении здравоохранения, медико-социальной экспертной комиссии, а также в судебно-медицинских бюро, освидетельствующих живых лиц.

Гражданин, признанный инвалидом, в соответствии с Федеральным Законом «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», — это «лицо, которое имеет нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленные заболеваниями, последствиями или дефектами, приводящими к ограничению жизнедеятельности». При летальных исходах они выявляются путем сопоставления всей медицинской документации, относящейся к данному больному, с результатами патологоанатомического или судебно-медицинского вскрытий, а также в ходе заседаний комиссий по изучению летальных исходов (лечебно-контрольных комиссий).

Целесообразно выделить два аспекта проблемы качества лечения: организационно-медицинский и юридический. Организационномедицинский аспект состоит в выявлении и анализе осложнений и дефектов в оказании медицинской помощи; юридический реализуется при формулировании окончательного диагноза и эпикриза в условиях прокурорской проверки или решением суда 1-й инстанции.

Для объективизации оценки качества лечения при комплексной оценке лечебно-диагностического процесса в медицинском учреждении (этап медицинской эвакуации) целесообразно использовать унифицированную терминологию. Основными терминами, используемыми при оценке качества лечения, являются: основное заболевание (повреждение), осложнение, дефект в оказании медицинской помощи, врачебная ошибка, несчастный случай, ятрогения.

Основным заболеванием (повреждением) следует считать соответствующую классификации и номенклатуре болезней нозологическую единицу, которая обусловила ведущее расстройство здоровья. Основное заболевание при благоприятном исходе может разрешиться само или вследствие проводимого лечения. В случае неблагоприятного исхода основное заболевание (повреждение) само по себе или вследствие его осложнений может явиться причиной стойкой потери трудоспособности, инвалидизации или летального исхода.

Эквивалентом нозологической единицы являются медицинские мероприятия (хирургические вмешательства, диагностические или лечебные манипуляции), которые вызывают инвалидизацию или летальный исход вследствие побочных реакций или осложнений. В случае летального исхода эквивалент нозологической единицы рассматривается как причина смерти больного и указывается в диагнозе в рубрике «основное заболевание».

Когда у больного имеется несколько заболеваний или повреждений, находящихся друг с другом в этиопатогенетической связи или развившихся независимо друг от друга, но повлиявших через общие патофизиологические механизмы на возникновение инвали- дизации или летального исхода, они указываются в рубрике «основное заболевание (повреждение)». Последнее при этом называется комбинированным. Комбинированное основное заболевание (повреждение) может содержать конкурирующие, сочетанные или фоновые заболевания (повреждения).

Под конкурирующими заболеваниями (повреждениями) понимают нозологические единицы или их эквиваленты, каждое из которых само по себе или через свои осложнения может привести к ин- валидизации или летальному исходу.

Сочетанными заболеваниями считаются нозологические единицы или их эквиваленты, которые в данной совокупности и в силу сочетанного негативного их влияния на организм приводят к инва- лидизации или летальному исходу.

Под фоновыми понимают заболевания, которые играют существенную роль в возникновении или неблагоприятном течении другого заболевания, явившегося причиной инвалидизации или смерти больного. Необходимо иметь в виду, что только первая нозологическая единица или ее эквивалент из перечисленных в рубрике «Комбинированное основное заболевание (повреждение)» входит в медицинские статистические документы в качестве причины смерти (основного заболевания или травмы).

Сопутствующим заболеванием (повреждением) называют заболевание (повреждение), которое этиологически и патогенетически не связано с основным заболеванием или его эквивалентом и не оказывает существенного влияния на инвалидизацию или наступление летального исхода.

Под медицинским осложнением понимают вновь возникшее патологическое состояние, не характерное для клинического течения основного заболевания, не являющееся следствием его прогрессирования и существенно усугубляющее его клиническое течение. Осложнение возникает либо в связи с особенностями патогенеза и иммуногенеза основного заболевания у данного пациента, либо как не прогнозированное следствие проводившихся диагностических и лечебных мероприятий. Клиническое значение медицинских осложнений определяется тем, что нередко они развиваются остро и сами по себе могут представлять угрозу жизни больного, выступая в виде факультативной или облигатной непосредственной причины смерти.

По отношению к срокам течения основного заболевания различают ранние и поздние осложнения, связанные с хирургическим вмешательством; в зависимости от сроков их появления они классифицируются как интраоперационные, послеоперационные и отдаленные.

Медицинские осложнения могут возникать вследствие манипуляций, проводимых с диагностическими и лечебными целями. Наиболее частыми из них являются кровотечения, инфицирование операционных ран и другие патологические процессы, сопровождающиеся нарушением функций случайно поврежденных во время хирургических манипуляций органов и тканей и не относящиеся к типичным последствиям (осложнениям). Возможны осложнения, связанные с побочным действием лекарственных средств и лечебно-диагностических методик. Место осложнения в диагнозе связано с патогенетической, клинико-анатомической и танатологической интерпретацией патологического процесса и его связью с основным заболеванием.

Очевидно, что патогенетический анализ природы осложнения невозможен без ясного представления о его патоморфологическом субстрате, так же, как и точная морфологическая (био- или аутоп- сийная) характеристика патологического процесса необходима для объективного заключения о существе осложнения.

Под дефектом в проведении (оказании) лечебно-профилактических мероприятий понимают ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением действующих руководств, положений, наставлений, директив, приказов, инструкций, правил и выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, ошибочных диагностике и лечении. При этом в действии (бездействии) медицинского работника должен отсутствовать прямой умысел причинения вреда больному. В случаях уголовно наказуемой халатности, профессионального невежества и преступной невнимательности или небрежности медицинских работников дефект в оказании медицинской помощи может рассматриваться как профессиональное преступление и является прерогативой следственных органов.

В каждом конкретном случае выявленного дефекта должны быть установлены характер дефекта, его причина, влияние на исход, а также лица, допустившие дефект.

К дефектам в проведении лечебно-профилактических мероприятий могут относиться не только неадекватное оказание медицинской помощи и лечение, но и неправильная или несвоевременная диагностика основного заболевания или ведущего (в случае летального исхода — смертельного) осложнения, а также другие дефекты. По характеру дефекты в проведении лечебно-профилактических мероприятий следует подразделять на:

• дефекты в оказании доврачебной, неотложной и квалифицированной (специализированной) медицинской помощи;
• дефекты диагностики;
• дефекты лечения;
• дефекты эвакуации;
• прочие.

Перечисленные дефекты в проведении лечебно-профилактических мероприятий могут быть допущены как во время пребывания больного в стационаре, так и вне его. Выделяют дефекты внестаци- онарного и стационарного периодов.

Классификация дефектов в проведении лечебнопрофилактических мероприятий и причин, их обусловливающих

А. Внестационарный период

Дефекты в оказании медицинской помощи:

• непроведение неотложных мероприятий (в том числе реанимации);
• запоздалое проведение неотложных мероприятий (в том числе реанимации);
• неправильное выполнение неотложных мероприятий (в том числе реанимации);
• позднее направление на стационарное лечение;
• неправильная (непоказанная) транспортировка больного (раненого, пострадавшего);
• прочие.

Дефекты эвакуации:

• необоснованное оставление больного (раненого, пострадавшего) на месте происшествия при появлении признаков заболевания;
• ранняя (непоказанная) эвакуация больного (раненого, пострадавшего);
• поздняя эвакуация (доставка) больного (раненого, пострадавшего) на этап оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи;
• эвакуация не по назначению.

Дефекты диагностики:

• не распознано основное заболевание (ранение, повреждение);
• не установлен комбинированный (конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания) характер заболевания (ранения, повреждения);
• не распознано ведущее (в случае летального исхода — смертельное) осложнение;
• поздняя диагностика основного заболевания (ранения, повреждения);
• поздняя диагностика ведущего (в случае летального исхода — смертельного) осложнения;
• неправильная диагностика (недооценка тяжести) состояния больного (раненого, пострадавшего);
• прочие.

Дефекты лечения:

• несвоевременное (не в полном объеме) проведенное амбулаторное лечение;
• неправильное назначение лекарственных средств, других методов лечения;
• прочие.

Прочие дефекты внестационарного периода:

• неправильное ведение медицинской документации;
• дефекты диспансеризации;
• другие.

Б. Стационарный период

Дефекты в оказании медицинской помощи:

• непроведение (запоздалое проведение) или преждевременное прекращение неотложных мероприятий квалифицированной (специализированной) медицинской помощи, интенсивного лечения или реанимации;
• неправильное выполнение неотложных мероприятий квалифицированной (специализированной) медицинской помощи, интенсивного лечения или реанимации;
• преждевременная выписка больного (раненого, пострадавшего);
• необоснованный отказ в госпитализации, лечении;
• неправильная транспортировка больных (раненых, пострадавших);
• поздняя госпитализация;
• прочие.

Дефекты диагностики:

• не распознано основное заболевание (ранение, повреждение):

а) не распознаны все или одно конкурирующее заболевание (ранение, повреждение);

б) не распознаны все или одно сочетанное заболевание (ранение, повреждение);

в) не распознаны все или одно фоновое заболевание (ранение, повреждение);

• не распознано ведущее (в случае летального исхода — смертельное) осложнение;
• не распознано сопутствующее заболевание (ранение, повреждение);
• поздняя диагностика основного заболевания (ранения, повреждения):

а) поздняя диагностика всех или одного конкурирующего заболевания (ранения, повреждения);

б) поздняя диагностика всех или одного сочетанного заболевания (ранения, повреждения);

в) поздняя диагностика всех или одного фонового заболевания (ранения, повреждения);

• поздняя диагностика ведущего (в случае летального исхода — смертельного) осложнения;
• гипердиагностика заболеваний (ранений, повреждений) и их осложнений;
• неблагоприятные последствия диагностических мероприятий;
• прочие.

Дефекты лечения:

• несвоевременно (не в полном объеме) проведенное лечение;
• недостаточно активная тактика лечения (хирургического или другого);
• противопоказанное лечение;
• неправильное назначение лекарственных препаратов;
• неблагоприятные последствия лечебных мероприятий;
• прочие.

Дефекты эвакуации:

• ранняя (непоказанная) эвакуация больного (раненого, пострадавшего);
• эвакуация не по назначению;
• поздняя эвакуация.

Прочие дефекты стационарного периода:

• дефекты медицинской документации;
• неправильное формулирование диагноза, экспертного заключения;
• другие.

Причины дефектов:

1. Невнимательное отношение к больному (раненому, пострадавшему):

• отсутствие динамического наблюдения за больным (раненым, пострадавшим);
• отсутствие контроля за проведением назначенного лечения (процедур).

2. Нарушение деонтологических принципов в отношениях с больным (раненым, пострадавшим) н его родственниками (близкими).
3. Недостаточная квалификация медицинского работника:

• низкий уровень клинического мышления врача;
• неумение логически осмыслить выявленные данные;
• неумение сформулировать на основании клинических данных правильный диагноз;
• недостаточный уровень профессиональной (специальной) подготовки, включая
• малый клинический опыт и незнание возможных последствий применения конкретных методов диагностики и лечения.

4. Позднее обращение за медицинской помощью.
5. Недостатки в организации профилактических, диагностических и лечебных мероприятий:

• отсутствие действий по активному выявлению больных (пострадавших);
• многоэтапность в лечении больных (раненых, пострадавших);
• неучастие врача в осмотре и лечении больных (раненых, пострадавших);
• несоблюдение регламентированной системы диагностики (неполноценное обследование);
• несоблюдение регламентированной системы лечения;
• непроведение необходимых консультаций специалистов;
• невыполнение рекомендаций консультантов;
• несоблюдение больными (ранеными, пострадавшими) лечебного режима;
• отсутствие преемственности в обследовании и лечении;
• прочие.

6. Недостатки в проведении диспансерного обследования:

• медицинское обследование не в полном объеме;
• неполноценное (некачественное) медицинское обследование;
• неправильное экспертное заключение по результатам диспансерного наблюдения;
• прочие.

7. Недостатки в работе врачебных комиссий.
8. Объективные трудности в проведении лечебно-профилактических мероприятий:

• сложные условия оказания помощи в районе нахождения больного (раненого, пострадавшего);
• молниеносная форма или атипичное течение болезни (осложнения);
• отсутствие необходимых средств диагностики;
• отсутствие необходимых средств лечения;
• алкогольное (токсическое, медикаментозное, наркотическое) опьянение больного (раненого, пострадавшего);
• значительные топографоанатомические изменения органов и тканей;
• крайне тяжелое (некорригируемое современными методами лечения в данный период и в условиях данного лечебного учреждения) состояние больного (раненого, пострадавшего);
• ограниченные пределы диагностических возможностей конкретного метода обследования больного (раненого) при невозможности применения других методов;
• кратковременность пребывания больного (раненого) в лечебном учреждении;
• перегрузка лечебного учреждения больными (ранеными);
• прочие.

9. Прочие причины дефектов в оказании медицинской помощи.

Дефекты внестационарного (догоспитального) периода

К дефектам внестационарного периода относятся дефекты, допущенные медицинскими работниками в период пребывания больного (раненого, пострадавшего) дома, при обращении его в амбулаторно-поликлиническую сеть, при вызове врача службы неотложной или скорой медицинской помощи на место заболевания (происшествия). Среди них выделяют дефекты в оказании медицинской помощи; дефекты эвакуации; дефекты диагностики; дефекты лечения; неправильные экспертные решения; прочие.

Дефекты в оказании медицинской помощи включают в себя непроведение, запоздалое проведение или неправильное выполнение неотложных мероприятий медицинской помощи (в том числе реанимации), позднее направление на стационарное лечение или неправильную (непоказанную) транспортировку больного (раненого, пострадавшего) в непрофильное лечебное учреждение и др.

В дефекты эвакуации входят необоснованное оставление больного (раненого, пострадавшего) на месте происшествия или появление у него признаков непрофильного заболевания, а также непоказанная или поздняя эвакуация больного (раненого, пострадавшего) на этап оказания квалифицированной или специализированной медицинской помощи; эвакуация не по назначению.

К дефектам диагностики относят нераспознавание основного заболевания (ранения, повреждения) или неустановление комбинированного (конкурирующего, сочетанного, фонового) характера заболевания (ранения, повреждения); нераспознавание ведущего (в случае летального исхода — смертельного) осложнения; позднюю диагностику основного заболевания (ранения, повреждения) или ведущего (в случае летального исхода — смертельного) осложнения. В эту группу дефектов включают и неправильную диагностику (недооценку тяжести) состояния больного (раненого, пострадавшего) и прочие дефекты диагностики.

Дефекты лечения состоят в несвоевременном (не в полном объеме проведенном) амбулаторном лечении, неправильном назначении лекарственных средств, других методов лечения, прочих дефектах лечения. В этот период возможно возникновение неблагоприятных реакций или иных патологических процессов, связанных с проведенными больному лечебными мероприятиями.

К прочим дефектам внестационарного периода следует относить неправильное (ошибочное) ведение медицинской документации и дефекты диспансеризации, а также дефекты, не вошедшие в вышеперечисленный перечень.

Дефекты стационарного (госпитального) периода

К дефектам стационарного периода относят дефекты, допущенные медицинскими работниками в период пребывания больного на стационарном лечении. Если больной проходил лечение последовательно в нескольких стационарах, учет дефектов проводится отдельно по каждому этапу стационарного (госпитального) лечения. Среди дефектов стационарного периода различают дефекты в оказании медицинской помощи, дефекты диагностики, лечения, эвакуации, прочие.

Дефекты в оказании медицинской помощи включают в себя:

• непроведение (запоздалое проведение), неправильное или непоказанное выполнение в лечебном учреждении неотложных мероприятий квалифицированной и специализированной медицинской помощи, интенсивного лечения и реанимации;
• неправильную транспортировку тяжелобольных и раненых;
• преждевременную выписку пли необоснованный отказ в госпитализации;
• позднюю госпитализацию больного (раненого, пострадавшего);
• прочие дефекты в оказании медицинской помощи независимо от того, правильно или неправильно был установлен диагноз основного заболевания и ведущих осложнений. Это нашло отражение и в «Международной классификации болезней» (10-й пересмотр), в главе XX которой имеется параграф «Непредоставление хирургической и терапевтической помощи. Преждевременное прекращение хирургической и терапевтической помощи».

Дефекты диагностики — это нераспознавание основного (конкурирующего, сочетанного, фонового) заболевания (ранения), их осложнений, сопутствующих заболеваний, поздняя диагностика заболеваний и ведущих осложнений, прочие дефекты диагностики, случаи гипер- и гиподиагностики, неблагоприятные последствия диагностических мероприятий и др.

Под поздней диагностикой основного заболевания или ведущего осложнения следует понимать случаи, когда правильный диагноз был установлен в инкурабельной стадии заболевания или в сроки, превышающие среднестатистическую продолжительность диагностического периода для конкретных нозологических форм, а также во время терминального состояния (агонии) или после смерти больного.

Дефектылечения включают в себя неправильное проведение анестезиологического пособия при подготовке или во время хирургической операции; ошибки в определении показаний и допущенные в ходе оперативного вмешательства, а также непредвиденные неблагоприятные последствия применения лечебных мер и инструментальных методов лечения и диагностики.

К дефектам лечения относят также результаты ошибочной фармакотерапии (полипрагмазия, неправильная методика назначений, недоучет возможности побочных реакций, несовместимости препаратов и несвоевременное назначение лекарственных средств).

В число дефектов эвакуации входят ранняя (непоказанная) или поздняя эвакуация в другой непрофильный стационар, а также эвакуация не по назначению.

Прочие дефекты стационарного (госпитального) периода включают в себя неправильное экспертное заключение, различные недочеты в приеме, обследовании и лечении больных, недостатки в ведении историй болезни, температурных листов, карт анестезиологического и перфузиологического обеспечения операции, протоколов операции, анестезии и перфузии, переливания крови и другой медицинской документации, изъяны в формулировании клинического диагноза и т. п.

Причины дефектов

Для установления причины дефекта нужно установить, в результате каких нарушений взаимодействия медицинского работника и больного возник дефект. Дефекты могут иметь объективные и субъективные причины. Первые связаны с общими условиями деятельности и естественными ограничениями существующих методов транспортировки, диагностики и лечения. Субъективные причины, как правило, обусловлены личностно-психологическими качествами медицинского персонала.

Причины дефектов:

• невнимательное отношение к больному;
• нарушение деонтологических принципов;
• недостаточная квалификация медицинского работника;
• позднее обращение за медицинской помощью;
• недостатки в организации лечебно-профилактических мероприятий;
• недостатки в проведении диспансерного обследования;
• недостатки в работе различных врачебных комиссий;
• объективные трудности в проведении лечебно-профилактических мероприятий;
• прочие.

Очевидно, что такие причины дефектов, как невнимательное отношение к больному, нарушение деонтологических принципов и недостаточная квалификация медицинского работника, могут встречаться как на внестационарном, так и на стационарном этапах.

Невнимательное отношение к больному может выражаться в отсутствии динамического наблюдения за больным или контроля за назначенным ему лечением (процедур), а также в игнорировании его жалоб.

К категории «недостаточная квалификация медицинского работника» следует относить недостаточный уровень клинического мышления врача (в том числе — незнание стандартных диагностических и лечебных приемов), неумение объективно оценивать, логично осмысливать значение выявленных клинических данных и формулировать правильный диагноз на основании полученных клинических показателей; недостаточный уровень профессиональной (специальной) подготовки, включая малый клинический опыт и незнание возможных последствий применения конкретных методов диагностики и лечения; удовлетворенность единственным диагнозом; игнорирование мнения коллег и консультантов.

Под недостатками в организации лечебно-профилактических мероприятий (в большей степени это относится к внестационарному периоду) понимают:

• отсутствие действий по активному выявлению больных, что приводит к позднему обращению за медицинской помощью;
• неправильную организацию амбулаторного приема и лечения (или их непроведение);
• несоблюдение регламентированной системы диагностики заболеваний и их лечения; необоснованную многоэтапность лечения;
• самоустранение врача от осмотра и (или) лечения;
• отказ от консультаций специалистов и консилиумов врачей;
• отсутствие преемственности в обследовании и лечении;
• несоблюдение больными (ранеными) показанного лечебного режима;
• прочие.

Под недостатками в проведении диспансерного обследования (это относится к организованным специализированным контингентам) следует понимать непроведение или формальное проведение углубленных медицинских обследований; несоблюдение их периодичности; неполное или неполноценное проведение (непроведение) регламентированного комплекса диагностических мероприятий, прочие.

Объективные трудности в проведении лечебно-профилактических мероприятий представляют собой комплекс обстоятельств, не зависящих от медицинского работника. Они, как правило, обусловлены тяжелым состоянием больного, не позволяющим провести необходимые диагностические или лечебные мероприятия, или особыми условиями его обследования и лечения (невозможность выяснения анамнестических и других необходимых сведений из-за коматозного или терминального состояния, опьянения, влияния наркотиков). В категорию объективных трудностей входят кратковременность пребывания больного в стационаре, отсутствие необходимых средств диагностики и лечения. Диагностические трудности могут носить объективный характер при локализации патологического процесса в анатомически смежных областях, при выраженных деструктивных изменениях в органах и тканях. Объективными могут быть признаны также трудности, связанные с ограниченными диагностическими возможностями конкретного и показанного метода обследования.

К прочим причинам дефектов относят причины, не вошедшие в вышеперечисленные рубрики.

В особую категорию медицинских осложнений попадают так называемые несчастные случаи, которые не могли быть предвидены и предотвращены медицинским персоналом в конкретных условиях оказания медицинской помощи.

Под несчастным случаем в медицинской практике понимают неблагоприятные исходы диагностических и лечебных процедур, операций или иных врачебных вмешательств, связанные со случайными, неожиданными обстоятельствами, при которых медицинский работник не может предвидеть и предотвратить возникновение осложнения.

Несчастные случаи не зависят от чьих-либо упущений и возникают вследствие особых трудностей клинического случая, атипичного течения заболевания, индивидуальных особенностей реагирования организма больного. Пример такого несчастного случая — летальный исход во время наркоза вследствие парадоксальной индивидуальной реакции (анафилактический шок) на наркотический препарат, если доза наркотического вещества не превышала допустимую и противопоказаний к его применению не было. Другой пример: после выполнения основного этапа имплантации искусственного клапана сердца произошел отрыв диска искусственного клапана из-за заводского дефекта. Чтобы доказать наличие несчастного случая, необходимо полностью исключить профессиональное невежество, небрежность, халатность, а также признаки добросовестного заблуждения медицинского работника.

В медицинской и немедицинской литературе в последние годы достаточно часто употребляется термин «ятрогения» (от греч. iatros — врач — и gennао — происхождение).

Исходя как из семантического значения термина (буквально: происхождение от врача), так и из юридической логики (как действие, так и бездействие врача), к ятрогениям следует относить только такие патологические процессы, возникновение которых обусловлено неквалифицированным медицинским действием или бездействием, а также инвалидизацию или летальный исход вследствие таких действий или бездействия.

К ятрогениям, обусловленным действиями медицинских работников, относят случаи недиагностированного или поздно диагностированного основного заболевания или его клинически важного осложнения, которые обусловили предпосылки к наступлению смерти; случаи, когда возникновение новых патологических процессов доказательно обусловлено медицинским действием или бездействием, что оказало влияние на наступление неблагоприятного исхода (инвалидизация); эти случаи также учитываются как дефекты в оказании медицинской помощи, повлиявшие на наступление летального исхода.

Нередко ятрогения может представлять собой «обратную сторону» лечебных и диагностических мероприятий, и возникает проблема обоснованности медицинского риска. Риск должен быть определен врачом перед проведением какого-либо вмешательства и отражен в медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта и т. п.). С юридической точки зрения (ст. 41 УК РФ) риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда. Риск признается необоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни человека. Существуют 4 обязательных условия обоснованности риска:

• наличие доказанной опытными данными объективной возможности достижения полезной цели, например излечения больного, облегчения страданий;
• невозможность достижения полезной цели нерискованными действиями: например, консервативные методы исчерпаны — необходима хирургическая операция;
• возможность, но не неизбежность вредных последствий;
• согласие пациента на применение рискованных медицинских действий, отраженное в медицинской документации.

В клинической практике врачи проводят обязательную балльную оценку тяжести состояния больного и риска анестезии и операции, отражая это в картах анестезиологического обеспечения и в протоколах оперативного вмешательства. Одновременно дается оценка соматического состояния больного, а также объема и характера оперативного вмешательства.

Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в армии и на флоте

(Методические указания ГВМУ МО РФ. — М., 1996)

Показания для направления в отделения реанимации и интенсивной терапии:

• терминальное состояние;
• тяжелая механическая травма, осложненная нарушением функции жизненно важных органов, большой кровопотерей, шоком;
• острое массивное кровотечение;
• ожоговый шок;
• сепсис, в том числе инфекционно-токсический шок;
• состояние после сложных оперативных вмешательств, выполненных под местной анестезией, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, угрожающих жизни больного;
• осложнения во время операции и анестезии, обусловливающие необходимость интенсивного наблюдения и лечения в послеоперационном периоде;
• необходимость длительной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде;
• вероятность возникновения в ближайшем послеоперационном периоде тяжелых осложнений (острых нарушений дыхания и кровообращения);
• тяжелые формы остро развивающихся метаболических расстройств (диабетическая кома, нарушения водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния);
• острые нарушения коронарного кровообращения;
• тяжелые нарушения сердечного ритма;
• сердечная и сосудистая недостаточность;
• тяжелые гипертонические кризы;
• затянувшиеся приступы бронхиальной астмы и астматический статус;
• анафилактический шок;
• тяжелые отравления;
• острая печеночная и почечная недостаточность;
• коматозное состояние.

Противопоказания для направления в отделения реанимации и интенсивной терапии:

• генерализованные формы злокачественных новообразований в инкурабельной стадии;
• конечные стадии хронических прогрессирующих неизлечимых заболеваний.

Оценка тяжести состояния больного и риска анестезии и операции

Оценка соматического состояния больного:

• 1 балл — заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств, т. е. практически здоровые люди;
• 2 балла — легкие или умеренные расстройства, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов в гомеостаз;
• 3 балла — системные расстройства, значительно нарушающие жизнедеятельность организма, но не приводящие к нетрудоспособности;
• 4 балла — тяжелые системные расстройства, создающие серьезную опасность для жизни и приводящие к нетрудоспособности;
• 5 баллов — состояние настолько тяжелое, что можно ожидать смерти больного в течение 24 ч.

Объем и характер оперативного вмешательства:

• 1 балл — небольшие операции на поверхности тела и органах брюшной полости: удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей, вскрытие небольших гнойников, ампутация пальцев кисти и стоп, перевязка и удаление геморроидальных узлов, неосложненные аппендэктомии и грыжесечения;
• 2 балла — операции средней тяжести: удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, при которых требуется расширенное вмешательство; вскрытие гнойников, располагающихся в полостях; ампутация сегментов верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэк- томии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; пробные торакотомии и лапаротомии; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства;
• 3 балла — обширные хирургические вмешательства, радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше); радикальные операции на органах грудной полости; расширенные ампутации конечностей, например чресподвздошно-крест- цовая ампутация; операции на головном мозге;
• 4 балла — операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях (искусственное кровообращение, гипотермия и пр.).

Экстренные оперативные вмешательства оценивают, как и плановые, с точки зрения физического состояния больного и объема операции, но включают в отдельную группу или обозначают в дополнение к цифре индексом «С».

Операционно-анестезиологический риск обозначают следующим образом: в числителе указывают тяжесть исходного состояния в баллах, в знаменателе — объем операции, также в баллах.

Юридический аспект проблемы оценки качества лечения для врача-эксперта, отвечающего на поставленные экспертные вопросы на основании имеющейся у него специальной (медицинской) подготовки, реализуется при формулировании окончательного клинического или патологоанатомического диагноза и эпикриза. В связи с неоднозначным толкованием основных понятий диагноза существует некоторая терминологическая сложность при рассмотрении вопросов, связанных с его формулированием. Диагноз должен формулироваться по этиологическому и нозологическому принципу, в хронологической последовательности, с выделением следующей рубрикации:

• основное заболевание или повреждение (основная причина инвалидизации или смерти);
• осложнения основного заболевания или повреждения (факультативные или облигатные непосредственные причины инвалиди- зации или смерти);
• важные сопутствующие заболевания или повреждения и их осложнения;
• осложненные реанимационные и постреанимационные мероприятия.

Диагностические или лечебные хирургические вмешательства традиционно включаются в диагноз отдельным абзацем в соответствующую рубрику в зависимости от того, по какому поводу эти вмешательства проводились: основное заболевание (повреждение); осложнение основного заболевания (повреждения) или сопутствующее заболевание (повреждение). Имеется в виду, что медицинское вмешательство, предпринятое во благо больного, само по себе является существенной, нередко тяжелейшей, а иногда и несовместимой с жизнью травмой для организма и в ряде случаев оттесняет основное заболевание или осложнение на второй план.

Патологические процессы, возникновение которых связано с проведением (непроведением) медицинских мероприятий, в зависимости от их характера в клиническом и патологоанатомическом (судебно-медицинском) аспектах могут указываться и как основное заболевание (его эквивалент) или осложнение, частота и структура которых являются важным показателем уровня лечебно-диагностической работы лечебного учреждения. При этом под эквивалентом основного заболевания понимается не нозологическая форма, а оперативное вмешательство или другое медицинское мероприятие.

Ятрогенная патология может быть отражена в диагнозе как самостоятельное заболевание или в составе комбинированного основного заболевания (конкурирующего, сочетанного или фонового), но может быть отнесена и к сопутствующей патологии, когда ее вклад в инвалидизацию или в возникновение летального исхода несуществен или дискутабелен.

В патологоанатомической и судебно-медицинской практике одним из элементов клинико-анатомического анализа является сопоставление прижизненного и патологоанатомического диагнозов с последующим заключением о их совпадении или расхождении.

Среди причин диагностических ошибок выделяют объективные (связанные с тяжестью состояния, трудностью диагностики, отказом больного от обследования и госпитализации) и субъективные; к последним могут быть отнесены:

• отсутствие необходимого динамического клинического наблюдения;
• неполное или неполноценное обследование больного;
• недооценка или неправильная трактовка клинических, лабораторного и анамнестических данных;
• ошибочное заключение консультантов.

Для квалификации дефектов в проведении медицинских мероприятий и их влияния на исход с определением места ятрогении в диагнозе рекомендуем следующий унифицированный алгоритм (табл. 3.)

Таблица 3. Критерии и оценки осложнений, дефектов в оказании медицинской помощи и ятрогений

Данный алгоритм может быть использован для экспертной оценки ятрогенной патологии как у инвалидизированных больных, так и у умерших. В таблице систематизированы взаимоотношения между действиями (бездействиями) медицинских работников и критериями их оценки. Далее будут даны пояснения по каждой графе таблицы.

Исходя из определения ятрогении как дефекта, повлиявшего на исход, т.е. нанесения вреда больному медицинским работником, следует всегда иметь в виду, что при проведении анализа летального исхода или случая инвалидизации, в которых имеется подозрение на наличие ятрогенной патологии, необходимо соотнести ее со следующими критериями: показанность вмешательства, правильность его выполнения и влияние на исход.

Медицинские мероприятия могут предприниматься с лечебной или диагностической целью по показаниям или при отсутствии таковых, могут выполняться правильно, неправильно или не выполняться (бездействие). Правильность выполнения действия определяется безошибочностью и технической грамотностью его проведения в соответствии с методикой, изложенной в предписывающих и руководящих документах. Вне зависимости от правильности выполнения медицинские мероприятия могут иметь (или не иметь) неблагоприятные последствия в виде той или иной степени инвалидизации или летального исхода. Для судебно-медицинского эксперта или эксперта страховой компании ответы на эти вопросы часто составляют сущность экспертизы.

Оценка действий (бездействий) врача выражается в отнесении или неотнесении их к дефектам в оказании медицинской помощи. Все непоказанные или показанные, но неправильно выполненные действия, равно как и бездействие, относятся к дефектам в проведении медицинских мероприятий. Часть из них могут дополнительно определяться как ятрогении в случае, если они оказали влияние на исход. Иначе говоря, понятие «дефект» в оказании медицинской помощи достаточно шире понятия «ятрогения», к сожалению не имеющего правового субстрата в действующем гражданском Законодательстве РФ.

Графы 1—2. Новый патологический процесс, развившийся вследствие проведения показанного и правильно выполненного вмешательства, должен рассматриваться только как осложнение и указываться в диагнозе в рубрике осложнений основного заболевания независимо от влияния на исход. Такими процессами могут быть многие инфекционные и неинфекционные осложнения (пневмония, перитонит, тромбоэмболия и др.) операций, манипуляций и т.п.

Определяющими обстоятельствами в этих случаях являются показанность вмешательства и правильность его выполнения. Данные положения регламентированы ст. 20 «Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» — приложение к приказу Минздрава РФ от 10.12.96 № 407: «Осложнения, возникшие при производственной операции или применении сложных современных методов диагностики, квалифицируются как вред здоровью, если они явились следствием дефектов при указанных врачебных вмешательствах. В этих случаях тяжесть вреда здоровью, обусловленную такими осложнениями, определяют в соответствии с положениями настоящих правил. Установление дефектов медицинских вмешательств при этом осуществляют комиссионно.

Осложнения операций или примененных сложных методов диагностики при отсутствии дефектов их выполнения, являющиеся следствием других причин (тяжесть состояния больного, непредвиденные особенности реакции больного и др.), не подлежат судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровья».

Пример. У больного Н, 53 лет, оперированного по поводу рака легкого, в послеоперационном периоде возникают тромбофлебит голеней и пролонгированная тромбоэмболия легочных артерий, послужившая непосредственной причиной смерти на 6-е сутки после технически правильно выполненной пневмонэктомии. В данном наблюдении развилось осложнение — тромбофлебит с тромбоэмболией сосудов легких, повлиявшее на исход заболевания. В диагнозе эти патологические процессы должны быть указаны в рубрике «Осложнения основного заболевания».

Графы 3—4. Новый патологический процесс, развившийся вследствие проведения показанного, но технически неправильно выполненного вмешательства, должен указываться в диагнозе в рубрике «Осложнения основного заболевания» и рассматриваться как дефект и ятрогения в случае отрицательного влияния на исход, как дефект в случае, если такое влияние не установлено.

Определяющим обстоятельством в этих случаях является пока- занность вмешательства.

Пример. У больного А., 38 лет, оперированного (лобэктомия) по поводу рака легкого, интраоперационно во время пункции и катетеризации подключичной вены спонтанно (заводской брак) произошел отрыв дистальной части проводника катетера длиной 12 см с миграцией его в просвет подключичной и внутренней яремной вен. В последующем проводник был удален. Данное осложнение должно было рассматриваться как дефект хирургического лечения, не повлиявший на исход и не относящийся к ятрогении. В разделе основного заболевания будет фигурировать, кроме рака легкого, и хирургическое вмешательство: пункция и катетеризация справа подключичной вены, в рубрике «Осложнения основного заболевания» — спонтанный отрыв проводника катетера.

Пример. У больного В., 67 лет, оперированного но поводу рака легкого, на 2-е сутки после пневмонэктомии развилось осложнение — ранняя несостоятельность швов короткой культи правого главного бронха с последующим развитием инфекционно-гнойных процессов в плевральной полости и средостении, послуживших непосредственной причиной смерти на 6-е сутки после показанной операции. В данном случае имел место дефект оказания медицинской помощи (хирургического лечения), который в силу своего влияния на наступление летального исхода может рассматриваться как ятрогения. Основное заболевание — рак правого легкого. Там же указывается операция: правосторонняя пневмонэктомия, а осложнениями основного заболевания являются ранняя несостоятельность швов укороченной культи главного бронха, эмпиема плевры и гнойный медиастинит.

Графы 5—6. Новый патологический процесс, развившийся вследствие проведения непоказанного, но технически правильно выполненного вмешательства, должен рассматриваться как основное заболевание и учитываться как дефект и ятрогения в случае неблагоприятного влияния на исход или же как дефект и осложнение — при отсутствии такого влияния. Определяющими (отягчающими) обстоятельствами являются непоказанность хирургического вмешательства, отрицательное влияние его на исход, смягчающими — правильность выполнения вмешательства.

Пример. Больной Т., 3 лет. Во время показанной хирургической операции коррекции порока сердца (дефект межжелудочковой перегородки) произведено двукратное, противопоказанное (установлена до операции непереносимость) введение раствора лидокаина, что обусловило развитие анафилактической реакции и смерть ребенка в раннем послеоперационном периоде. Невнимательное отношение к пациенту явилось причиной дефекта стационарного (гос- питального) периода: неправильного назначения лекарственного препарата — лидокаина (при ранее выявленной его непереносимости). Дефект повлиял на исход и должен рассматриваться как ятрогения. В данном случае необходимо было сформулировать основное заболевание как комбинированное и сочетанное: 1) порок сердца; 2) анафилактическая реакция на внутривенное непоказанное введение лидокаина.

Графы 7—8. Новый патологический процесс, развившийся вследствие проведения непоказанного и неправильно выполненного хирургического вмешательства, должен рассматриваться как основное заболевание и учитываться как дефект и ятрогения в случае отрицательного влияния на исход, или же как дефект и осложнение — при отсутствии такого влияния.

Определяющими (отягчающими) обстоятельствами являются: непоказанность хирургического вмешательства, неправильное его выполнение, смягчающими — отсутствие отрицательного влияния вмешательства на исход.

Пример. Больному С., 20лет, после случайного отравления условно-съедобными грибами проведена диагностическая лапаротомия, при которой случайно перфорирована тонкая кишка. Интраоперационно повреждение осталось незамеченным, в послеоперационном периоде развился перитонит, послуживший непосредственной причиной смерти. В данном случае имеет место дефект оказания медицинской помощи, повлиявший на исход заболевания, — ятрогения. Операция проведена по необоснованным показаниям и технически неправильно. Операция «лапаротомия с повреждением тонкой кишки» будет располагаться в рубрике «Основное заболевание», перитонит — «Осложнения основного заболевания».

Графы 9—10. Патологический процесс, развившийся вследствие бездействия врача, должен учитываться как дефект и ятрогения в случае отрицательного влияния на исход или как дефект — при недоказанности такого влияния. Под «бездействием» понимаются и случаи нераспознанной или поздно диагностированной патологии (основного заболевания или смертельного осложнения). В диагнозе они должны располагаться в рубрике «Осложнения основного заболевания».

Пример. Больная Л., 19лет, находилась на стационарном лечении по поводу первично выявленного тяжелого сахарного диабета. В связи с недостаточной квалификацией врача и неправильной оценкой клинических данных была поздно диагностирована двусторонняя пневмония (за 1 сут до констатации смерти). Начатое за несколько часов до смерти антибактериальное лечение оказалось запоздалым. В данном наблюдении имеется дефект стационарного периода: поздняя диагностика смертельного осложнения. Учитывая, что дефект повлиял на исход заболевания, можно говорить о наличии ятрогении, обусловленной поздним вмешательством в лечебный процесс. Основным заболеванием в данном случае является сахарный диабет; пневмония должна рассматриваться как осложнение основного заболевания.

Пример. Больная Н, 59 лет, находилась на стационарном лечении по поводу опухоли головного мозга. На 2-е сутки после операции наступил летальный исход от недиагностированной спонтанной внут- рибрюшинной кровопотери суммарным объемом около 3,0л из геманги- омы печени при повышении внутричерепного давления. Нераспознанное смертельное осложнение —кровотечение — признано дефектом диагностики стационарного периода. Этот дефект не повлиял на исход в связи с опухолевым поражением головного мозга. В диагнозе массивная кровопотеря из сосудов гемангиомы печени отнесена в рубрику «Осложнения основного заболевания», что следует признать дискутабель- ным.

Наблюдения, отнесенные к данным графам, следует рассматривать как случаи, в которых не реализуется сформулированный известным патологоанатомом Г.В. Шором (1925) один из основополагающих принципов неотложной медицины о необходимости видения клиницистом больного через «танатологическую призму».

Таким образом, если после медицински показанного и технически правильно выполненного медицинского вмешательства возникает патологический процесс или «второе» заболевание (например, спаечная болезнь), его в медико-организационном плане целесообразно рассматривать не как дефект оказания медицинской помощи, а как осложнение (патологию) лечения. Независимо от того, влияет или не влияет это осложнение на возникновение летального исхода, в диагнозе этот патологический процесс следует указывать в рубрике «Осложнения основного заболевания».

В тех случаях, когда показанное медицинское мероприятие выполнено технически неправильно, его следует рассматривать как дефект оказания медицинской помощи. Это относится и ко всем случаям возникновения патологических процессов после медицинских вмешательств при отсутствии обоснованных медицинских показаний.

Если выявленный дефект влияет на исход заболевания, в диагнозе он должен рассматриваться в рубрике «Основное заболевание». Когда доказано отсутствие влияния дефекта на возникновение неблагоприятного или летального исхода, возникший в его результате патологический процесс должен быть отнесен в рубрику «Осложнения основного заболевания».

Выявление случаев, относимых к рубрике «Действия, произведенные без показаний», особенно к графам 5 и 7, отражает недостаточный уровень оказания медицинской помощи. Как правило, случаи, отнесенные к этим графам, становятся предметом дальнейших комиссионных судебно-медицинских экспертиз и исков в суде.

Оценка качества лечебно-профилактической помощи в медицинском учреждении

Для объективной оценки состояния лечебно-профилактической помощи в конкретном медицинском учреждении необходимо использовать результаты анализа структуры основных заболеваний, послеоперационной летальности, осложнений, дефектов, ятроге- ний, непосредственных причин и механизмов смерти в этом учреждении за определенный период. Сравнение этих показателей в различных медицинских учреждениях является важным механизмом поиска путей снижения инвалидизации и внутригоспитальной летальности.

При проведении анализа качества лечебно-профилактической помощи целесообразно выяснить общее количество случаев летальных исходов и инвалидизации; это возможно в случаях совместной работы клинико-экспертных комиссий и комиссий по изучению летальных исходов (КИЛИ, ЛКК, КЭК).

При анализе летальных исходов необходимо изучить патологоанатомический, танатологический и реаниматологический профили медицинского учреждения.

При изучении патологоанатомического профиля — структуры основных заболеваний (повреждений) — и случаев, при которых были выявлены дефекты, необходимо определить ведущие основные заболевания и попытаться оценить их жизнеопасность и степень возможности их излечения в современных условиях.

Изучение танатологического профиля медицинского учреждения — структуры непосредственных причин смерти больных (пострадавших) — и случаев, в которых были допущены дефекты, позволит выявить ведущие непосредственные причины смерти в данном медицинском учреждении. Углубленный анализ непосредственных причин смерти дает возможность определить закономерности возникновения того или иного осложнения, дефекта, ятрогении, прогнозируемой, скоропостижной и внезапной смерти.

Используя критерии оценки осложнений, дефектов в оказании медицинской помощи и ятрогений (см. табл. 3), следует определить долю (в %) осложнений, дефектов и ятрогений в общем числе всех исследуемых случаев, а также долю ятрогений (дефектов, повлиявших на исход) в общем числе случаев, в которых допущены дефекты.

Анализируя дефекты, необходимо сгруппировать их по двум периодам: внестационарному и стационарному (госпитальному).

Изучение структуры дефектов с выявлением их связи с непосредственными причинами смерти больных позволит сделать заключение о степени танатологической значимости допущенных дефектов и путях их прогнозирования и профилактики.

При достоверно высоких удельном весе и частоте дефектов, возникающих при той или другой нозологической форме, необходимо проанализировать, какие органы и ткани оказываются поврежденными и в каких условиях возникают повреждения.

Один из методов оценки качества лечебно-профилактической деятельности медицинского учреждения — изучение летальности в разное время суток. Целесообразнее всего сравнить летальность с 8.00 до 20.00 и с 20.00 до 8.00. Сравнение полученных показателей с летальностью в праздничные и выходные дни также служит одним из подходов к оценке качества организации медицинской помощи в данном лечебном учреждении.

Пример. В крупном лечебном центре изучали качество организации ночных дежурств, поскольку они являются более сложными и изнурительными для персонала, чем работа днем. В частности, сравнивали показателилетальности в дневное и ночное время за достаточно продолжительный период работы стационара. Изучались истории болезни (за 4 года) лечившихся и протоколы вскрытий умерших в этом лечебном учреждении. Из 120 тыс. больных с определившимся исходом за изучаемый период 935умерли. Из умерших днем скончались 486, а ночью — 449. Летальность составила соответственно 0,40 и 0,37% (различия статистически недостоверны). По результатам исследования было высказано суждение об отсутствии необходимости изменять организацию ночных дежурств.

В заключение следует отметить, что в настоящее время многие необходимые критерии оценки качества лечебно-диагностической работы в медицинском учреждении или по какому-либо разделу медицинской деятельности недостаточно разработаны либо реализуются только в рамках отдельного лечебного учреждения.