14.01.21 - Травматологія та ортопедія.
Пошкодження ахіллова сухожилка є тяжкою травмою, яка значно знижує фізіологічне натяжіння триголового м’яза гомілки, порушує процеси обміну, мікроциркуляції, знижує збудливість, тонус та біоелектричну активність, що приводить до випадіння функції головного згинача ступні. Питанням діагностики та методам лікування присвячено багато робіт [Никитин Г.Д. 1953; Чернавский В.А. 1953; Е.Т.Скляренко, И.Д.Кинчая, 1962; Л.Е.Лысковец-Чернецкая, 1967; Л.Б.Нейман, 1970; З.С.Миронова, Т.И.Черкасова, 1974; В.Ф.Башкиров, 1974; В.В.Сердюк, 1974; А.М.Гулай, 1977; И.Г.Герцен, В.В.Сердюк, 1978, Г.Д. Никитин с соавт., 1979; O.Anrer et all, 1959;
A. Magistroni, 1968; та інші]. Слід зазначити, що переважна більшість робіт відноситься до періоду 1945 - 1980р.р. Що стосується останніх 15-20 років, то у вітчизняній та російськомовній літературі ми знайшли одиничні роботи [А.Р.Краснов, С.І.Двойников, 1990; В.Н.Левенец с соав., 1993,
B. С. Дедушкин, А.П. Трачук, Р.М.Тихолов, 1996;]. Що до іноземної літератури, то в останні роки знову виник інтерес до цієї проблеми, особливо до інструментальних способів діагностики [A.Cinotti, 1996; C.Seddio, 1997; N.Maffuli, 1998;] та удосконалених способів оперативного лікування [M.Merkell, 1996; N.Maffuli, 1998; P.Mertl, 1999;]
Разом з тим, багато питань цієї проблеми залишаються суперечливими, деякі до кінця не з’ясованими, багато остаточно не вирішеними. Так, лише в 2-х роботах ми знайшли суперечливі посилання на той факт, що підшкірні розриви ахіллова сухожилку частково наступають на тлі дегенеративно- дистрофічних змін [М.Н.Куслик, 1959; 3.А.Эрлих, 1974].
В літературі недостатньо висвітлені питання діагностики розриву ахіллова сухожилка, особливо з допомогою інструментальних методів, таких як комп’ютерна та магнітно- резонансна томографія.
Остаточно не вирішено, які з інструментальних способів діагностики є найбільш адекватними, ефективними та дешевими для з’ясування характеру та топографії розриву сухожилка.
Незважаючи на незаперечливість думки, що оперативне лікування є методом вибору, до сьогоднішнього часу відсутня єдина точка зору, відносно характеру оперативного втручання, особливо при великих дефектах сухожилку. Дискутуються вид шовного матеріалу, вид шва, а також характер пластики при дефектах сухожилку. Від раціонально проведеного оперативного лікування залежить кінцевий результат. Нажаль і в цьому питанні мають місце розбіжності в трактуванні термінів іммобілізації в залежності від характеру оперативного втручання. Не з’ясовані сучасні можливості профілактики післяопераційного набряку, створення оптимальних умов для репаративної регенерації після шва сухожилка, відсутня єдина точка зору щодо термінів початку ЛФК і навантаження оперованої кінцівки.
Ми вважаємо, що клінічні і інструментальні методи діагностики, морфологічні дослідження, удосконалення техніки операції і операційної методики лікування сприятимуть більш поглибленому уявленню цієї проблеми.
Все вище зазначене стало причиною планування наукового дослідження.
Зв’язок роботи з науковими темами
Тема дисертаційної роботи пов’язана з НДР "Розробити систему заходів з діагностики, хірургічного лікування та реабілітації хворих з наслідками поєднаної травми верхньої кінцівки" - 1997-1999рр. Клініки "Мікрохірургії та реконструктивної хірургії кисті" Київського НДІ травматології та ортопедії. Шифр ВН № держреєстрації 196 U-017996
Мета та завдання дослідження
Метою дослідження є покращання результатів лікування хворих із підшкірними розривами ахіллова сухожилка шляхом удосконалення і розробки оптимальних методів діагностики, вивчення морфологічних змін, і способів оперативного лікування.
Для досягнення вказаної мети були поставлені наступні задачі:
вивчити морфологічні зміни в ахілловому сухожилку; розробити нові та удосконалити відомі клінічні
методи діагностики розриву ахіллова сухожилку;
вивчити можливості рентгенівського та пневмографіч-
ного методів діагностики розриву ахіллова сухожилка; обгрунтувати доцільність використання КТ та МРТ в
діагностиці розриву ахіллова сухожилка;
розробити показання до оперативного втручання в
залежності від розміру дефекту;
удосконалити методики оперативного лікування
відповідно диференційованих показань;
розробити програму профілактики поопераційних
ускладнень;
оцінити результати оперативного лікування розриву ахіллова сухожилка.
Матеріал та методи дослідження
Дисертаційна робота базується на результатах клініко- рентгенологічних спостережень 121 хворого з підшкірними розривами ахіллова сухожилка, які лікувались протягом 1991- 1999 років в ортопедо- травматологічних відділеннях клінічної лікарні №8 м. Києва, які є клінічною базою кафедри ортопедії - травматології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (зав. кафедрою лауреат держпремії, Заслужений діяч науки і техніки України професор В.М.Левенець).
Для вирішення поставлених завдань використані клінічні, рентгенологічні, рентгенконтрасні, комп’ютерні та магнітно - резонансні томографічні дослідження.
Всього вивчено дані 121 історій хвороб, виконано морфологічні дослідження тканин ахіллова сухожилка 71 хворих; вивчені дані оглядової рентгенографії у 67 пацієнтів, 37 рентгенограм м’яких тканин, 27 контрастних рентгенограм; а також ЗО К.Т. і 26 М.Р.Т. досліджень. Крім того вивчені найближчі у 91 і віддалені наслідки оперативного лікування у 54 хворих після шва та пластичного відновлення цілості ахіллова сухожилка.
Наукова новизна одержаних результатів
Вперше в повній мірі на підставі морфологічних досліджень доведено, що підшкірний розрив ахіллова сухожилка виникає на тлі дегенеративно-дистрофічних змін.
Удосконалені клінічні та рентгенконтрастні способи діагностики і розроблені нові симптоми підшкірних розривів ахіллова сухожилка.
Вперше у вітчизняній літературі доведені доцільність і висока інформативність магнітно-резонансної томографії в діагностиці підшкірних розривів ахіллова сухожилка. Описані нові візуальні симптоми MPT-грами. Одночасно установлено, що КТ не має переваги перед рентгенконтрастним дослідженням.
Одержані дані морфологічних досліджень і магнітно - резонансної томографії лягли в основу патогенетичного підходу у виборі способу оперативного лікування
Розроблені диференційовані показання до вибору техніки оперативного втручання в залежності від строку після травми, характеру і ступеня змін кінців розірваного сухожилку та дефекту між ними.
Практичне значення одержаних результатів
Удосконалені клінічні, рентгенконтрастні симптоми та описані візуальні симптоми МРТ-грами - дозволяють травматологам - ортопедам розширити об’єктивну діагностику підшкірних розривів ахіллова сухожилка і застосовувати їх при експертній оцінці, а також в роботі МСЕК.
На підставі даних морфологічних досліджень встановлено, що підшкірні розриви ахіллова сухожилка виникають на тлі дегенеративно-дистрофічних порушень, що дало право для перегляду показань до оперативного методу лікування.
Розроблені диференційовані показання до різних методик оперативних втручань в залежності від строку після травми,
об'єму дегенеративно - дистрофічних змін та розміру дефекту сухожилка.
Удосконалена техніка операції, яка полягає у виконанні аутопластики дефекту сухожилка і застосуванні блокуючого шва.
Удосконалена і вперше застосована лікувальна програма із поєднаним застосуванням ензимів у профілактиці поопераційного набряку та запалення.
Особистий внесок здобувана
Проведено гістологічне дослідження структурно морфологічного стану розірваного ахіллового сухожилка; проведено клінічне обстеження 121 пацієнта із ПРАС і виявлені нові клінічні симптоми; проведено рентгенологічне та пневмографічне дослідження і встановлені нові пневмографічні симптоми; проведено КТ дослідження і відзначено, що останнє не має переваги перед пневмографічними даними; виконано МРТ дослідження та вперше встановлені нові візуальні симптоми свіжих та задавнених ПРАС; розроблені диференційовані показання до різних методик оперативного лікування в залежності від строку, характеру пошкодження, об’єму морфологічних змін та розміру дефекту; удосконалена техніка аутопластики ахіллова сухожилка і застосування блокуючого шва; запропонована і вперше здійснена методика поєднаного застосування ензимів короткої і пролонгованої дії в якості профілактики набряку і запалення.
Основні положення, які виносяться на захист
1. Клінічні, рентгенконтрастні та магнітно - резонансні комп’ютерні симптоми в діагностиці підшкірних розривів ахіллова сухожилка
2. Дані морфологічних досліджень про дегенеративно - дистрофічні зміни, на тлі яких виникають підшкірні розриви ахіллова сухожилка
3. Удосконалення в техніці операції щодо аутопластики при дефектах сухожилка та блокуючого шва.
4. Лікувальна програма із поєднаним застосуванням ензимів короткої (флогензим) і подовженої (вобензим) дії.
Апробація результатів дослідження
Матеріли дослідження доповідались на:
засіданні наукового товариства травматологів - ортопедів м. Києва і Київської області (Київ, 1994); Науково - практичної конференції лікарні №30 м. Києва (Київ, 1997); Науковій конференції Російського НДІ травматології і ортопедії (Росія, Москва, 1997); Української науково - практичної конференції "Сучасні проблеми ортопедії і травматології" (Київ, 2000).
Публікації
За темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт ( одна в співавторстві), у тому числі 3 в фахових журналах, 4 в матеріалах конференцій.
Втілення результатів дослідження
Розроблені автором пропозиції по клінічній та рентгенконтрастній діагностиці та магнітно-резонансній томографії, диференційовані показання до оперативних втручань, удосконалення в техніці операції, а також спосіб профілактики поопераційного набряку і запалення втілені у роботу міських лікарень № 6,8,12 м. Києва, клінічної лікарні №2 м. Дніпропетровська, обласної лікарні м. Чернігова, Васильківської ЦРЛ Дніпропетровської області а також в учбовий процес кафедри ортопедії-травматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика.
Структура і об’єм дисертації
Дисертація складається із "Вступу" "Введення", розділу "Огляд літератури", 4-х розділів власних досліджень, "Заключения", "Висновків", показника літератури, який складається із 75 джерел держав СНД і 69 іноземної літератури. Об'єм дисертації складає 126 сторінок машинописного тексту. Робота ілюстрована 4 таблицями, 47 малюнками. |
