14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия.
Проблема лечения дегенеративных поражений позвоночника остается ак-туальной задачей в вертебрологии. Эта патология является важной медико-социальной и экономической проблемой, что обусловлено ее чрезвычайной распространенностью, длительным течением, преобладанием у лиц трудоспо-собного возраста, высокими показателями временной нетрудоспособности и инвалидности (Антонов И.П., Недзьведь Г.К., 1986; Дривотинов Б.В., 1979; Лукачер Г.А., 1985; Попелянский Я.Ю., 1974; Фарбер М.А., Маджидов Н.М., 1986, Холин А.В., Мазуркевич Е.А. 1996., Anderson L.B., 1979; Mayer Н.Н. et all., 1991, Sandstrom I., 1986).
Многочисленные статистические данные свидетельствуют не только о большой частоте этой патологии, но и о тенденции к ее дальнейшему увеличе-нию. По данным журнала Spine это одна из пяти причин, вынуждающих обра-щаться за медицинской помощью и ведущая причина временной нетрудоспо-собности у лиц 45 лет и старше, затрагивающая 85 % населения западного мира (Deyo R.A., Tsui-Wu Y.J., 1987). Аналогичная статистика приводится и в других странах мира, в том числе и в России.
Грыжа поясничного межпозвонкового диска является ведущей среди причин, приводящих к боли в пояснице. В мировой литературе описано много различных способов консервативного и оперативного лечения болевого син-дрома при этой патологии, однако вопрос о необходимости и сроках опера-тивного вмешательства до сих пор остается дискуссионным (Palazzo Е., Kahn М.Е., 1992). Т. Russel (1992) считает, что консервативное лечение приносит облегчение только у 30% пациентов, остальные нуждаются в хирургической помощи. Зачастую без оперативного вмешательства невозможно возвращение больного к труду или улучшение качества его жизни. Только в Воронежском
Вертебрологическом центре ежегодно по поводу грыжи поясничного межпо-звонкового диска оперируется около 350 пациентов.
Дегенерацию хрящевой ткани многие авторы рассматривают как поли- этиологическую, многофакторную патологию, в развитии которой участвуют биомеханические, метаболические, генетические и возрастные факторы. В об-зоре исследований, касающихся инволютивных и патологических изменений межпозвонковых дисков (Burkart S.L,. Beresford W.A., 1988) констатируется, что развитие клинически выраженной патологии межпозвонковых дисков связано на макроуровне - с изменением размеров межпозвонкового диска, его геометрии, отношения к окружающим тканям, физической способности к перенесению нагрузок; на микроуровне - с изменением клеток и их метаболизма или с реакцией клеток на механическое повреждение и изменение давления в диске.
Исследования, посвященные дегенеративным изменениям МПД, касаются преимущественно материала, полученного интраоперационно. В них авторы пытаются классифицировать МПД по преобладанию тех или иных патоморфо-логических изменений в их структуре. Возрастным дегенеративным изменениям в МПД отведено, на наш взгляд, мало внимания.
Основное количество воды в организме человека приходится на соедини-тельную ткань, к которой относится и межпозвонковый диск Количество воды с возрастом может не только уменьшаться, но и увеличиваться, а так же не-равномерно распределяться в организме (Алексеев А.А., Ларионова И.С., Ду-дина Н.А. 2000).
По данным литературы ведущим остается мнение об “усыхании ” межпо-звонкового диска, что является причиной выпячивания его части - возникно-вения грыжи диска (Клионер И.Л., 1962, Чепой В.М., 1978, Антонов И.П., Ла-тышева В.Я., 1988., Попелянский Я.Ю. 1989., Mayer Н.Н. et all., 1991), однако методик и результатов объективных исследований, подтверждающих этот по
стулат, в доступной литературе не обнаружено. Так же не найдено данных о химическом и элементном составе поясничного межпозвонкового диска и его
изменениях с возрастом и при патологии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
На основе анализа результатов клинических, морфологических, химиче-ских исследований уточнить патогенез образования грыжи поясничного меж-позвонкового диска.
Предложить меры по повышению эффективности оказания помощи паци-ентам с данной патологией.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
-исследовать клиническое и неврологическое состояние больных с грыжей поясничного МПД;
- провести гистологическое исследование ткани поясничных МПД, полу-ченных при оперативном вмешательстве и сопоставить полученные данные с результатами, полученными при исследовании МПД лиц, умерших от вневер- тебральной патологии;
- исследовать химический и элементный состав тканей МПД (содержание воды, микроэлементов) больных, оперированных по поводу грыжи поясничного МПД и выявить взаимосвязь с материалом, полученном от трупов лиц соответствующих возрастных групп, не имевших вертебральной патологии;
-выявить взаимосвязь между образованием грыж МПД с морфологиче-скими изменениями и изменениями содержания химических веществ в ткани МПД;
- на основании полученных данных предложить меры по повышению эф-фективности лечения больных с грыжей поясничного МПД.
ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Истории болезни и межпозвонковые диски пациентов, которым проведено оперативное вмешательство - удаление грыжи поясничного МПД и межпо-звонковые диски трупов, не имевших вертебральной патологии, которые со-ставили контрольную группу.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
В результате экспериментальных исследований установлены физические механизмы образования грыж МПД, связанные с количеством и химическим состоянием воды в ткани, подтвержденные результатами исследований морфологических изменений в ткани поясничного межпозвонкового диска с возрастом и при патологии.
Предложены новые подходы к определению оптимальных сроков оперативного вмешательства при грыже поясничного МПД.
Изучена взаимосвязь клинической картины с морфологическими измене-ниями в поясничном МПД.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Исследованы изменения в морфологической и химической структуре по-ясничных МПД, удаленных при операции по поводу грыжи поясничного меж-позвонкового диска и МПД лиц соответствующих возрастных групп, не имев-ших при жизни вертебральной патологии. На основании полученных результа-
тов уточнен патогенез грыжи поясничного МПД. Доказано, что причиной раз-вития грыжи поясничного МПД являются метаболические изменения в ткани МПД, в ходе которых вода, ранее связанная с молекулами гл и козам и ногл и капов образует свободные скопления. Наличие несжимаемой свободной жидкости в ткани МПД при определенных условиях жизни и труда приводят к “выдавливанию” ткани МПД из анатомических границ и формированию грыжи межпозвонкового диска, как правило, сопровождающейся соответствующей клинической картиной.
Поскольку метаболические изменения в ткани МПД не могут корригиро-ваться современными методами, а консервативная терапия не устраняет ана-томическую причину возникновения неврологического дефицита, появляется основание переоценить показания к оперативному лечению этой группы боль-ных и, особенно, сроков проведения оперативного вмешательства.
Таким образом, оперативное вмешательство, выполненное в более ранние сроки, более эффективно с точки зрения предотвращения развития неврологи-ческого дефицита у пациентов с грыжей поясничного МПД. Ориентировка на этот принцип позволит уменьшить время лечения, сократить период времен-ной нетрудоспособности, уменьшить экономические затраты.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНЕСЕННЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Изменения в структуре межпозвонкового диска связаны с возрастом и характеризуются как дегенеративные и репаративные. У оперированных боль-ных по поводу ГМПД и контрольной группы эти изменения отличаются, в ос-новном, между возрастными группами.
2. Образование грыжи межпозвонкового диска не связано с дегидратацией диска.
3. Одной из причин возникновения грыж межпозвонковых дисков следует считать механическое воздействие на ткани свободной жидкости при повыше-нии внутридискового давления. Наличие свободной жидкости в ткани межпо
звонкового диска и ее физические свойства (несжимаемость) приводят к “вы-давливанию” ткани МПД из ее анатомических границ и формированию грыжи.
4. Показанием к оперативному лечению пациентов с грыжей поясничного межпозвонкового диска является отсутствие эффекта от консервативной тера-пии в течение 4-6 недель или появление неврологического дефицита.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Разработанная методика внедрена в лечебный процесс нейрохирургиче-ского отделения МУЗ ГКБ № 11 и нейрохирургического отделения ГУЗ ВОКБ № 1.
Результаты исследований используются в курсе лекций и практических занятий на кафедре гистологии и кафедре госпитальной хирургии Воронеж-ской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения работы были доложены на:
1. Заседании проблемной комиссии «Хирургия» ГОУ ВПО «Воронежская Государственная Медицинская Академия им Н.Н. Бурденко М3 РФ 29.05.03.
2. Совместном заседании кафедр: госпитальной хирургии, факультетской хирургии, хирургии № 2 ФПК и ППС, общей хирургии, травматологии, орто-педии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Росздрава» 19.10.2005.
3. Заседании Воронежского областного научно-практического общества хирургов 26.12.05.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов, списка использованной литературы, включающего 206 наименований. Работа изложе-на на 110 страницах машинописного текста. Содержит 48 иллюстраций и 14 таблиц.
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Воронежская Государственная Медицинская Академия им Н.Н. Бурденко Росздрава» (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Пархисенко), в отделении нейрохирургии МУЗ ГКБ № 11 (зав. отд., кандидат медицинских наук, Л.Э. Антипко), в отделении патологической анатомии МУЗ ГБ № 10 «Электроника» (зав. отделением В.П. Дьяконов), на кафедре неорганической химии ВГУ (зав. кафедрой д.х.н., профессор И.Я. Миттова). |
