Инвазивный рак мочевого пузыря. хирургическое лечение

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва - 2004

14.00.27 - хирургия 14.00.40 - урология
Актуальность темы.
Проблема хирургического лечения опухолей мочевого пузыря является одной из наиболее актуальных в современной урологии. Рак мочевого пузыря в общей статистике всех злокачественных новообразований составляет около 4%, а в группе онкологической патологии новообразования его по встречаемости занимают 5-е место после опухолей легких, желудка, пищевода и гортани (105).
Согласно данным Американской уролошческой ассоциации (AUA), ежегодно выявляется около 30 новых случаев рака мочевого пузыря на 100 тыс. мужчин и 8 - на такое же число женщин (101,256). Уровень смертности от этого заболевания во многих индустриально развитых странах составляет от 3 до 8,5% (169,237,316,349,361).
Состояние пациента, страдающего раком мочевого пузыря, отягощается часто возникающими сложностями оттока мочи из верхних мочевых путей с реальной угрозой нарушения функции почек. Кроме лечения органного рака врачу приходится решать и такую трудную задачу, как восстановление нарушенного оттока мочи (77, 79, 105, 220, 244, 333, 346). Даже применение комбинированных и сочетанных методов лечения рака мочевого пузыря и использование весьма совершенных рациональных подходов к деривации мочи не удовлетворяют урологов, и сегодня все еще около 70% больных инвазивными формами умирают в течение 3 лет после хирургического вмешательства (90, 212, 227). Более чем у половины пациентов в течение 3-5 лет после выполнения органосохраняющих операций возникают рецидивы (91,309,356,364 ).
В ряде специализированных клиник и отделений отдается предпочтение лечению больных с использованием открытых хирургических вмешательств типа резекции мочевого пузыря с уретероцистоанастомозом или без него, в других - цистэктомия завершается многочисленными
вариантами пересадки мочеточников в различные отделы кишечника. Между сторонниками радикальной цистэктомии и приверженцами органосохраняющего принципа в лечении инвазивного рака мочевого пузыря продолжаются дискуссии (77, 79,93,219,245,336, 345).
Методы замещения мочевого пузыря являются весьма важными для повышения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде (34, 58, 206, 213, 227). Особую значимость проблема заместительной пластики мочевого пузыря приобретает после радикальной цистэктомии по поводу инвазивного рака (29, 31, 33, 148, 197, 228). Актуальность проблемы обусловлена еще и несоответствием между высокими показателями выживаемости больных после радикальной цистэктомии (5-10-15 лет) и низким качеством их жизни после перенесенной операции в связи с вынужденной необходимостью существовать с дренажными трубками (при кутанеоилеостомах) или с мочевыми кишечными резервуарами, требующими систематической катетеризации (95,97,230,243,256).
Операции по отведению мочи после удаления мочевого пузыря относятся к наиболее сложным хирургическим вмешательствам в урологии. Хотя радикальная цистэктомия имеет многочисленных сторонников и оправдывает укоренившийся термин “золотого стандарта” в лечении инвазивных опухолей мочевого пузыря, отношение к данной операции неоднозначное (102, ПО, 114, 118, 244, 336, 344). Большинство урологов США и Германии предпочитают раннюю цистэктомию (93, 148, 180, 204, 212, 243, 248). Мотивируется это простой закономерностью,
свидетельствующей, что прогрессирование местнораспространенного рака и его последующая агрессивность взаимосвязаны (211,224,226).
Большое влияние на послеоперационную выживаемость пациентов оказывают адекватные показания и техническое исполнение обеих составляющих - цистэктомия и деривация мочи (30,50,62,130, 218,259,275, 331). 
Поиски вариантов реконструктивных операций после цистэктомии предпринимались еще в начале прошлого века, но и сегодня выбор наиболее оптимального метода отведения мочи остается одной из актуальных проблем урологии (15, 22, 33, 79, 93, 103, 203, 210, 213, 350). Для реконструкции нижних мочевых путей после цистэктомии используются различные сегменты кишечника, однако пока не найдено идеальной замены естественному мочевому пузырю (32,62,66,129,259,277,325).
Таким образом, изучение вопросов хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря, методов деривации мочи, морфофункциональных изменений мочевых путей, улучшения качества жизни пациентов сохраняет свою актуальность, что в свою очередь определяет цель и задачи настоящего исследования.

ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1. РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ) 11
1.1. Актуальность проблемы 11
1.2. Распространенность 13
1.3. Классификация опухолей мочевого пузыря 18
1.4. Диагностика рака мочевого пузыря 22
1.5. Прогноз 33
1.6. Лечение рака мочевого пузыря 40
1.7. Отдаленные результаты лечения 54
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 60
2.1. Общая характеристика больных, включенных в клинические
наблюдения 60
2.2. Методы клинических исследований 63
2.3. Специальные методы исследования 64
2.4. Методика учета и статистической обработки результатов
исследований 72
ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА ИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО
ПУЗЫРЯ 75
3.1. Клиническая диагностика 75
3.2. Эндоскопическая диагностика 77
3.3. Морфологическая диагностика 80
3.4. Лучевая диагностика 82
ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНВАЗИВНОГО РАКА
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 91
4.1. Трансуретральная резекция мочевого пузыря 91
4.2. Резекция мочевого пузыря 93
з
4.3. Радикальная цистэктомия с различными методами деривации мочи 94
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 112
5.1. Ближайшие результаты лечения 112
5.2. Отдаленные последствия лечения 114
5.3. Морфологические изменения артифициального мочевого
пузыря 121
5.4. Функциональные изменения почек и мочевых путей 134
ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ 158
6.1. Роль и место различных видов операций при раке мочевого
пузыря 158
6.2. Качество жизни после различных методов деривации мочи .163
6.3. Алгоритм диагностики и лечения 167
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 174
ВЫВОДЫ 186
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 187
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 189
ПРИЛОЖЕНИЕ 230