14.00.27 - Хирургия
Актуальность работы.
Исследования расстройств моторной и эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки, объединенных в синдром хронической дуоденальной непроходимости, постоянно привлекают внимание врачей, так как отмечается непрерывный рост частоты различных форм нарушений дуоденальной проходимости, достигающих в настоящее время 17,7- 29,8%, среди больных гастроэнтерологического профиля (146,138, 234).
Постоянное внимание к проблеме обусловлено тем, что хроническая дуоденальная непроходимость может привести к развитию различных патологических процессов в органах пищеварения. Исследования последних лет показали, что нарушения пассажа по двенадцатиперстной кишке и давления в ней сами по себе отрицательно влияют на нейтрализирующую способность проксимального отдела кишки (29,193,253,249) и могут привести к развитию рефлюкс-гастрита, язвы желудка, панкреатита, желчнокаменной болезни, а неполноценная диагностика или неадекватная коррекция хронической дуоденальной непроходимости могут вызвать различные пострезекционные и постхолецистэктомические патологические синдромы (3,95,113,114,167, 207,216,233,234).
Язва двенадцатиперстной кишки в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью, отличается весьма агрессивным течением и высоким процентом осложнений, а оперативное лечение является нелегкой задачей, даже для самых опытных хирургов и при отсутствии достаточного опыта (при сложных интраоперационных ситуациях) хирургическое вмешательство становится невыполнимым (113,146,151,221,222,227, 241).
Для хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости предложено много вариантов оперативных вмешательств (дуоденоеюностомия с наложением анастомоза бок в бок, рассечение связки Трейца и низведение конечного отдела двенадцатиперстной кишки, дуоденоеюностомия на выключенной петле по Ру), каждое из которых в
известной мере отражает взгляды авторов на природу этого заболевания (32,52,104,106,114,116,162,164,193), при этом частота осложнений после таких операций достигает 10-10,1% (73,75), а летальность - до 10% (150). Неудовлетворительные результаты в отдаленном периоде встречаются у 5- 25% пациентов (83,84,105,192).
Проблема выбора хирургического метода лечения механической хронической дуоденальной непроходимости до настоящего времени остается актуальной, во многом дискутабельной, и окончательно нерешенной (32; 84,116,139,162,164,193).
Сообщения о хирургическом лечение хронической дуоденальной непроходимости с применением видеолапароскопической техники в литературе единичны (3), хотя в лечении этой патологии преимущества малоинвазивной методики проявляются не менее ярко, чем при калькулёзном холецистите. Ведь травматичность хирургического доступа при «традиционных» вмешательствах превалирует над травматичностью самой операции по устранению указанной патологии.
Все это диктует необходимость разработки и обоснования хирургических способов коррекции в зависимости от формы хронической дуоденальной непроходимости, ее стадии, сопутствующей патологии, используя при этом современную видеолапароскопическую технику.
Цель и задачи исследования
Повышение эффективности диагностики и оперативного лечения хронической дуоденальной непроходимости, путем разработки патогенетически обоснованных показаний к хирургической коррекции на основе использования видеолапароскопической техники.
В ходе выполнения работы решались следующие задачи:
1. Оценить возможность и информативность современных методов исследования в диагностике хронической дуоденальной непроходимости и разработать диагностический алгоритм.
2. Разработать патогенетически обоснованные методы хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости на основе использования видеолапароскопической техники.
3. Разработать технические приемы операций с использованием видеолапароскопической техники при артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки, спаечной деформации области дуодено- еюнального перехода и его рубцовом стенозе.
4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости с использованием видеолапароскопической техники.
Научная новизна работы
Впервые разработана комплексная лечебно-диагностическая программа при хронической дуоденальной непроходимости с использованием видеолапароскопической техники.
Усовершенствована диагностическая программа и создан диагностический алгоритм, позволяющие выявлять хроническую дуоденальную непроходимость на ранней стадии заболевания, что дает возможность своевременно оказать адекватное хирургическое пособие, предотвратить развитие тяжёлых осложнений.
Разработаны технические приемы оперативного лечения при артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки, спаечной деформации области дуодено-еюнального перехода и его рубцовом стенозе с использованием видеолапароскопической техники, позволившие во всех случаях адекватно устранить хроническую дуоденальную непроходимость.
Практическая значимость работы
Выделены патогенетически обоснованные формы хронической дуоденальной непроходимости, стадии компенсации заболевания, на основании которых разработаны принципы консервативного и оперативного лечения. Разработаны технические приемы выполнения оперативных
вмешательств на дистальном отделе двенадцатиперстной кишки с применением видеолапароскопической техники, доказана их высокая эффективность при спаечной деформации дуодено-еюнального перехода и его рубцовом стенозе, артериомезентериальной компрессии.
Использование патогенетически обоснованных показаний применения видеолапароскопической техники для хирургической коррекции различных форм хронической дуоденальной непроходимости, значительно улучшает как ближайшие, так и отдаленные результаты.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Целесообразность применения видеолапароскопической техники при хронической дуоденальной непроходимости определяется, в первую очередь, ее высокой диагностической эффективностью, возможностью раннего выявления патологии и определения рациональной тактики лечения.
2. Использование видеолапароскопической техники при хирургическом лечении хронической дуоденальной непроходимости, должно обосновываться в зависимости от формы (артериомезентериальная компрессия, спаечная деформация дуодено-еюнального перехода, рубцовый стеноз дуодено- еюнального перехода), а также стадии (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная) заболевания.
3. Лечебная видеолапароскопия при хронической дуоденальной непроходимости позволяет улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты.
Реализация результатов исследования. Основные положения диссертации и клинические рекомендации используются в лечебной работе и учебном процессе кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, 150 Центрального военного госпиталя МО РФ, гарнизонном госпитале г. Наро-Фоминска, центральной районной больнице г. Наро-Фоминска Московской области.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на 5 Всероссийского съезда эндоскопических хирургов (Москва,2002), совместном заседании кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, 150 ЦВГ КВ МО РФ (Москва, 2004).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, внедрено 3 рационализаторских предложения.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста. В ней содержится 17 таблиц, 55 рисунков. Список литературы 254 источника, из которых 206 отечественных и 48 иностранных. |
