Состояние яичников при функциональных кистах и их электрохирургичбском лечении (клинико-экспериментальное исследование)

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Томск - 2009

14.00.01 - акушерство и гинекология
03.00.25 - гистология, цитология, клеточная биология
Актуальность проблемы. Доля кисг в структуре доброкачественных образований яичников по данным различных авторов составляет от 17 до 30%. Из них наиболее часто встречаются функциональные кисты (ФнК) - фолликулярные (ФК) до 90% и кисты жёлтого тела (КЖТ) до 5% [1, 3, 12, 27, 31,35, 40,44, 56,60, 67, 75,97, 103, 125, 152, 168, 192, 298].
За последние десятилетия отмечено увеличение частоты кистозных овариальных образований почти в 2 раза. Рост обусловлен увеличением числа оперативных вмешательств (кесарево сечение, оперативное лечение бесплодия, эндометриоза), внедрением вспомогательных репродуктивных технологий и широким применением гонадотропной стимуляции яичников при лечении бесплодия, увеличением количества овуляторных циклов у современных женщин, значительным распространением внутриматочной контрацепции и воспалительных заболеваний органов малого таза, увеличением абортов у нерожавших женщин, возрастанием числа первых поздних родов [3, 31, 32, 40, 44, 63, 65,72, 89, 111, 184, 258].
До настоящего времени патогенез и методы лечения ФнК окончательно не установлены. Традиционное деление ФнК на гормональные и воспалительные во многом требует существенного уточнения и дополнения [24, 44, 55, 62, 66, 76, 77, 96, 103, 125]. Это связано с увеличением научных знаний о механизмах фолликулогенеза и овуляции, нарушение которых, видимо, является причиной образования ФиК |22, 23, 191,221,284,307].
В терапии ФнК предпочтение отдаётся органосохраняющим лечебным технологиям [66, 86, 87, 110, 114, 125, 174, 211, 312]. Показаниями к хирургическому лечению являются симптомы осложнённого клинического течения, сочетание ФнК с бесплодием, размеры образования более 7-8 см, дифференциальный диагноз с истинными опухолями или персистенции кисгы более 2-3-х менструальных циклов даже при отсутствии клинических симптомов из-за высокого риска перекрута или разрыва [27, 28, 54, 55, 80, 100, 
332, 349]. Каждое третье-четвбртое оперативное вмешательство в
гинекологическом стационаре выполняется по поводу кист яичников [63, 102, 126, 139, 200]. Лапароскопический доступ и эндоскопические операции безоговорочно признаны эффективными и безопасными [47, 68, 87, 128, 134, 146, 207,256, 257, 263,276, 319].
По данным J.P. Hauuy, A. Menard, Р. Madelenat (1990) при лапароскопической операции возможно удаление всей стенки кисты, что предупреждает рецидив и снижает риск образования спаек. Энуклеация кистозного образования, как правило, сопровождается термическим гемостазом, что повышает риск глубокого повреждения тканей яичников и снижения овариального резерва [4, 20, 57, 69, 85, 97, 129, 154, 186, 197, 297, 335, 340].
Таким образом, клиническая значимость ФнК яичников обусловлена высокой частотой преимущественно у женшин молодого возраста [34, 45, 125, 152, 261, 309], нарушением репродуктивной функции [3, 26, 49, 52, 64, 66, 82, 95, 116, 141, 153], формированием осложненного и рецидивирующего клинического течения [10, 61, 85, 125, 140]. Изучение состояния яичников при кистозных образованиях, их электрохирургическом лечении (ЭХЛ), возможных вариантов профилактики рецидивирующего течения и восстановления репродуктивной функции являются приоритетными научно-пракгическими проблемами в современной гинекологии [1, 64, 66,71, 88, 114].
Цель исследовании — изучить морфофункциональнос состояние яичников при функциональных кистах и их электрохирургическом лечении в эксперименте и клинике
Задачи исследования.
1. Разработать экспериментальную модель функциональных кисг яичников.
2. Изучить динамику морфофункциональиого состояния яичников и концентрацию половых гормонов в сыворотке крови экспериментальных животных с моделью функциональных кист и после их электрохирургического лечения. 
3. Провести сравнительный анализ параметров репродуктивного здоровья женщин с функциональными кистами яичников в зависимости от гистотипа кист.
4. Изучить влияние электрохнрургического лечения функциональных кист на состояние, яичников, провести сравнительный анализ параметров репродуктивного здоровья женщин с функциональными кистами в зависимости от терапевтической тактики (лапароскопическая циетэктомия с использованием элеюрокоагуляции и консервативное лечение).
Научная новизна. Разработаны экспериментальные модели
функциональных кист яичников и их электрохирургического лечения монополярной коагуляцией. Детально изучен морфогенез кист яичников при комбинированном введении хорионического гонадотропина и инсулина, получены новые данные о динамике и закономерностях развития морфологических изменений яичников при монополярной коагуляции кист. Показана высокая эффективность электрохирургического лечения функциональных кист в ранние сроки после воздействия. Доказано повреждающее действие монополярной коагуляции на генеративный и эндокринный аппарат, систему микроциркуляции в яичниках. Впервые экспериментально подтверждена возможность возникновения рецидива функциональных кист яичников после электрохирургического лечения. Детально изучена клиническая картина функциональных кист яичников. Установлена связь между гистотипами и вариантами клинического течения ретенционных кист. Впервые изучены параметры репродуктивного здоровья женщин с функциональными кистами яичников в сравнительном аспекте в зависимости от вариантов тактики (оперативной и консервативной). Показана эффективность проводимых методов лечения. Установлены факгоры, влияющие на выбор терапевтической тактики, обоснована возможность снижения количества ранних хирургических вмешательств при ретенционных кисгах яичников. 
Теоретическая и практическая значимость. Полученные клинико-экспериментальные данные расширяют фундаментальные знания о закономерностях развития, тканевых и клеточных механизмах формирования функциональных кист и морфофункциональном состоянии яичников при данной патологии и элсктрохирургическом воздействии на функциональные кисты. Экспериментальные данные легли в основу разработки нового «способа моделирования поликистозных яичников с преобладанием фолликулярных кист» (патент на изобретение № 2282249 от 20.08.2006). Сформировано новое направление в лечение функциональных кист яичников. Установленные клинико-морфологические особенности различных гистотипов и вариантов клинического течения функциональных кист легли в основу разработки новых «способа лечения функциональных кист яичников» и «средства и способа профилактики рецидива кист яичников» (заявки на изобретение № 2008108856, приоритет от 04.03.2008 и №2008111296, приоритет от 24.03.2008, соответственно).

ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
1.1. Клинико-эпидемиологические аспекты функциональных кист
яичников 10
1.2. Морфология кист яичников 18
1.3. Современная тактика при функциональных кистах яичников 21
1.3.1. Динамическое наблюдение и консервативная терапия 22
1.3.2. Хирургическое лечение кист яичников. Значение
эндоскопических методов 28
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 36
2.1. Экспериментальная часть 36
2.1.1. Морфологические методы 41
2.1.2. Методы гормонального исследования 44
2.2. Клиническая часть 45
2.2.1. Объекты и объём клинического исследования 46
2.2.2. Методы клинического исследования 48
2.3. Статистические методы 49
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ 52
3.1. Общая характеристика подопытных животных 52
3.1.1. Состояние яичников животных с моделью
функциональных кист при аутопсии.
Кольпоцитологические изменения 52
3.1.2. Состояние яичников животных с моделью
монополярной коагуляции функциональных кист при аутопсии. Кольпоцитологические изменения 55
3.2. Результаты морфологического исследования 58
3.2. ]. Морфофуикциональное состояние яичников с моделью 
2^
функциональных кист 59
3.2.2. Морфофункідюнальное состояние яичников с моделью
монополярной коагуляции функциональных кист 71
3.2.3. Некоторые показатели морфоколичественного
исследования яичников с моделями функциональных кист и их лечением монополярной коаіуляцией 83
3.3. Результаты электронно-микроскопического исследования 97
3.3.1. Ультраструктурная морфология яичников с моделью
функциональных кист 97
3.3.2. Ультраструктурная морфология яичников с моделью
монополярной коагуляции функциональных кист 111
3.4. Результаты гормонального исследования 120
3.4.1. Содержание половых гормонов в сыворотке крови
животных с моделями функциональных кист и их лечением монополярной коагуляцией 120
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 122
4.1. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика
пациенток с функциональными кистами яичников в зависимости от гистотипа 122
4.2. Морфологическое исследование функциональных кист 136
4.3. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика пациенток с функциональными кистами яичников после лапароскопических операций на яичниках с использованием электрокоагуляции и пациенток без оперативного лечения кист 140
ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ 149
ВЫВОДЫ 184
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 186
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ 187