14.00.01 - акушерство и гинекология
Актуальность проблемы. Проблема лечения гнойных воспалительных заболева-ний придатков матки является одной из актуальных в гинекологии.
Воспалительные заболевания придатков матки - одна из основных причин нарушения репродуктивной функции женщин, снижения трудоспособности, нарушения функций различных органов и систем организма (Макаров О.В. и соавт 2007;1 Краснопольский В.И. с соавт 2001; Макаров О.В. с соавт., 2002; Хасанова Э.Ф. е соавт., 2003; Baveja G. ct al., 2001; Georgilis К., 2000; Henry-Suchet J., 2000).
В России воспалительные процессы внутренних половых органов составляю! 60-65% в структуре гинекологической заболеваемости (Буянова С.Н. и соавт.,2004; Ищенко И.А. и соавт.,2004;Серов В.И.,2006), причем у 4-15% женщин имеют место гнойные воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ). Гнойная инфекция характеризуется длительным прогрессирующим течением, склонностью к реци-дивам, высокой частотой полиорганных осложнений, являющихся основной причиной инвалидизации и гибели женщин. Большинство больных (75%) составляют женщины репродуктивного возраста, пик заболеваемости приходится па период от 31 года до 40 лет; среди них значительное число с невыполненной репродуктивной программой. Ведущим методом лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки до настоящего времени является оперативный, который приводит не только к потере детородной и менструальной функции, но и хирургической кастрации. Выполнение органоуносящих операций у женщин молодого возраста нарушает социальную адаптацию больных, приводит к неблагоприятным отдаленным последствиям, связанным с формированием синдрома удаленных яичников и остеопороза ( Серов В.Н. и соавт., 2006; Манюхина И.А. и соавт., 2007).
За последние 30 лет в нашей стране и за рубежом отмечен значительный рост трансмиссивных заболеваний, что является следствием возрастающей миграции населения, урбанизации, изменения полового поведения молодежи. По данным Американского центра контроля за заболеваемостью, в США ежегодно регистри-руют около I млп. женщин с острым воспалением придатков матки. У каждой пятой (15-20%) возникают гнойно-септические осложнения, требующие оперативного
вмешательства. Пик заболеваемости приходится на период от 3! года до
40 лет. Наряду с этим отмечена относительно высокая частота гнойных процессов (10,5%) и в более старшей возрастной группе - от 45 до 61 года, в том числе у 6,5 % женщин в постменопаузе (Ищенко И.А., 2006; Радзинский В.Е. и соавт., 2007).
Факторы риска развития ГВЗПМ весьма вариабельны. Социально- демографические характеристики, такие, как семейный статус и возраст больных, оказывают влияние на риск возникновения воспалительных заболеваний гениталии (Краснопольский В.И. и соавт.,2007). Наиболее значительное повышение заболе-ваемости выявлено в возрастных группах 18-24 года и 25-29 лет. Среди больных с воспалительными заболеваниями придатков матки - 75% женщин фертильного возраста с невыполненной репродуктивной программой (Серов В.И, 2006; Тихомиров А.Л. и соавт., 2005). Одинокие женщины, живущие активной половой жизпыо, принадлежат к группе более высокого риска по сравнению с замужними женщинами такого же возраста из-за наличия большего числа половых партнеров ( Волков В.Г. и соавт., 2007; Яглов В.В., 2004).
Отдельно следует остановиться на внутри.маточной контрацепции (ВМК) как одной из основных причин развития тяжелых форм ГВЗПМ. Большинство исследо-вателей считает, что при использовании ВМК повышается риск развития ВЗПМ в 3- 9 раз (Богатова И.К., 1999; Батуревич Н.В., 2001).
Другими важными факторами риска развития ГВЗПМ являются любые лечебно-диагностические внугриматочпые манипуляции, включая искусственное прерывание беременности, а также оперативные вмешательства на органах малого таза.
Таким образом, интерес к проблеме лечения гнойных воспалительных заболе-ваний придатков матки обусловлен их частотой, молодым возрастом больных, ши-роким использованием внутри.маточной контрацепции, тяжестью течения этой патологии.
В последнее десятилетие достигнуты определенные успехи в консервативном лечении ГВЗПМ, что связано с внедрением оперативной лапароскопии, усовершен-ствованием методики лечебного дренирования гнойников под контролем трансваги-нальной эхографии и компьютерной томографии, а также легальным изучением
особенностей морфологии различных форм гнойных воспалительных
заболеваний придатков матки. Для неоперативного лечения предложен широкий арсенал медикаментозных средств, среди которых важнейшее место занимают антибактериальные препараты. Однако все чаще их клиническая эффективность оказывается недостаточной, что во многом обусловлено тяжестью течения инфекционного процесса, глубокими структурными изменениями пораженной ткани, возрастающей! устойчивостью возбудителей заболевания к используемым антибиотикам (Страчунский и соавт., 2001 ) и трудностями в создании все возрастающих бактерицидных концентраций препаратов в очаге гнойного воспаления.
Общепринятые методы введения антибиотиков при ГВЗПМ недостаточно эффективны в связи с быстрым метаболизмом значительной части препарата до его попадания в очаг гнойного воспаления, низкой проникающей способностью через грануляционные и рубцовые ткани, возможным развитием аллергических реакций, дисбактериоза и кандидомикоза (Кулаков В.И. и соавт., 1999; Ветров В.В. и соавт., 2007). Поэтому при лечении воспалительных заболеваний перспективным является направленное изменение фармакокинетики противобактериальных препаратов, обеспечивающих избирательное накопление лекарственного вещества в очаге мик-робного воспаления (Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; Хашукосва А.З., 2007). Этому требованию отвечает метод реинфузии клеточном массы крови после ее инкубации с антибиотиком (Швецов Д.А., 1996).
Специфика течения гнойного воспалительного процесса во многом определяется иммунным гомеостазом, изменения которого при ГВЗПМ являются одним из ключевых звеньев патогенеза данного заболевания и характеризуются развитием иммунодефицита. Другим важным компонентом патогенеза является наличие зкзо - и эндотоксикоза.
Восстановление функциональной активности иммунной системы и эффективное удаление из организма экзо - и эндотоксических субстанций представляет пато- генетиескую основу методов экстракорпоральной гемокоррекции (Щукина И.А. и соавт., 2007; Кулаков В.И. и соавт., 1999). Эти методы широко используются в раз-личных отраслях медицины, в том числе в гинекологии.
Сообщения об использовании таких методов в консервативном
лечении ГВЗПМ единичные, и о применении мембранного плазмафереза при лечении этой категории больных сообщений нет.
Таким образом, сочетание направленного транспорта антибиотиков в очаг гнойного воспаления с экстракорпоральной гемокоррекцией может оказаться эф-фективным методом лечения ГВЗПМ. Возможность использования положительных эффектов мембранного плазмафереза (ПФ) и ультрафиолетового облучения крови (УФОК) с одной стороны и снижения эффективной дозы лекарственного препарата за счет его направленного транспорта при использовании реинфузии аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиками (ИКМ) с другой сто-роны послужило основой для настоящего исследования.
Цель исследования - повышение эффективности консервативного лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки с помощью комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции, включающего ультрафиолетовое облу-чение крови, мембранный плазмаферез и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиками в сочетании с пункцией шойников под контролем УЗИ.
Задачи исследования:
1. Выявить особенности клинической картины у больных с гнойными воспали- тель-ными заболеваниями придатков матки на фоне применения ВМК и без применения ВМК.
2 Изучить гуморальный иммунитет у больных с применением ВМК и без неё, содержание белков острой фазы воспаления и макроглобулинов у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки до и после проводимой терапии, установить возможность их использования в дифференциальной диагностике различных форм гнойных воспалительных процессов придатков матки .
3. Определить количественный и качественный состав микрофлоры, выделенной из очагов воспаления и чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков
матки в зависимости от приме- нения ВМК.
4. Патогенетически обосновать и дать сравнительную оценку аффективное ти использования комплексного метода экстракорпоральральной гемокоррекции, ультрафиолетового облучения крови и инкубации клеточной массы с антибиотиками в сочетании с пункцией гнойников под контролем УЗИ и традиционной комплексной противовоспалительной терапии при лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.
Научная новизна:
Впервые научно обосновано использование и доказана эффективность комплексного метода экстракорпоральной гсмокоррскции, включающего мембранный плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови и инкубацию клеточной массы с антибиотиками, в сочетании с методом малоинвазивной хирургии (пункцией гнойников под контролем УЗИ) по сравнению с традиционной терапией в лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.
Показано, что микрофлора, выделенная у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, развившимися при использовании виутриматочной контрацепции, в 79% случаев представлена анаэробными микроорганизмами, в то время как при гнойных воспалительных заболеваниях, возникших без применения внутри.маточной контрацепции, - анаэробные и аэробные с факультативно-аэробными микроорганизмами встречаются в 48% и 52% случаев соответственно.
Выявлено, что при гнойных процессах в придатках матки, развившихся при применении виутриматочпых контрацептивов, достоверно чаще встречаются тубоопариальные образования, тогда как без применения внут- риматочной контрацепции достоверно чаще встречаются пиосальпннксы.
Показана возможность использования содержания белков острой фазы воспаления и макроглобулннов у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков .матки в качестве дифференциально-диагностических маркеров стадии гнойного воспалительного процесса придатков матки.
Практическая значимость:
Разработана программа использования комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции, включающего мембранный плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови и инкубацию клеточной крови с антибиотиками в сочетании с методом малоинвазивной хирургии для лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, которая позволила повысить эффективность консервативного лечения этой патологии за счет более быстрого купирования симптомов эндогенной интоксикации, нормализации лабораторных критериев воспалительного процесса при минимальном объеме лечебных мероприятий, отказа от оперативного лечения с лапаротомией, сохранения менструальной и репродуктивной функции, сокращения сроков пребывания в стационаре, сокращения числа применяемых лекарственных препаратов и снижения суммарной дозі,і антибиотиков, в результате чего уменьшилось количество кандидозных вульвова- гннитов и нарушений микробиоценоза влагалища.
Положения, выносимые на защиту:
Эффективность комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации клеточной массы крови с антибиотиками в сочетании с пункцией очагов гнойного воспаления придатков матки обусловлена быстрым снижением уровня эндогенной интоксикации, нормализацией показателей исспецифмческон резистентности организма, клеточного и гуморального иммунитета, созданием высоких терапевтических концентраций антибактериальных препаратов в очаге воспаления за счет изменения их фармакокинетики, уменьшением числа оргаио- уносящих операций, сокращением сроков лечения.
Гнойные воспалительные заболевания придатков матки, возникающие на фоне длительного применения внутриматочной контрацепции, характеризуются затяжным течением. |
