14.00.10 - инфекционные болезни 14.00.26 - фтизиатрия
Актуальность исследования:
В настоящее время в мире наблюдаются две эпидемии, которые взаимо-связаны друг с другом. Развитию туберкулеза, являющегося главной причиной смертности человечества в течение тысячелетия, способствует эпидемия ВИЧ- инфекции (Styblo К. et at, 1990; Tanne J. H., 1992; Schwoebel V. et ah, 1995; Chretien J., 1995; Cao J. et ah, 1995), и в глобальном масштабе туберкулез — одна из главных причин смертности у ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом (Нанн П., 2005).
В условиях эпидемии СПИДа рост заболеваемости туберкулезом является глобальной проблемой национальной безопасности большинства стран (Лившиц М. Л., 2000). Несмотря на разработку эффективных методов лечения туберкулеза, эта инфекция остается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в мире (WHO, 1996). Примерно 1/3 человеческой популяции ин-фицирована микобактериями туберкулеза (МВТ) и у 5 - 10 % из них развивает-ся активный туберкулез в течение жизни. Ежегодно частота туберкулеза в ми-ре увеличивается на 0,4 % (Sagebiel D. et al., 2004). Основными причинами та-кой ситуации считают пандемию ВИЧ/СПИД и быстрый рост числа антибио-тикорезистентных штаммов возбудителя туберкулеза (Grange J. М. et ah, 2002; Rabaud et ah, 1997). Ни в одной стране с тяжелой ситуацией по ВИЧ-инфекции не удается успешно контролировать ситуацию по туберкулезу (Godfrey- Faussett Peter et ah, 2002). Установлено, что риск прогрессирования от инфи-цирования туберкулезом до развития клинически выраженного заболевания повышается при сочетании с ВИЧ-инфекцией от 6 до 26 раз в разных странах с разной эпидобстановкой (Lienhardt С. et ah, 1997). Выявлена прямая корреляция роста числа случаев туберкулеза и ВИЧ-инфекции, а также числа больных с этими смешанными инфекциями (Sotir Mark J. et ah, 1999; Masjedi M. R. et ah, 1998). Ситуация усугубляется в связи с тем, что обе инфекции характеризуются близостью групп риска: это молодые люди в возрасте до 30 лет, не работающие, употребляющие внутривенные наркотики, часто отбывавшие сроки
в местах лишения свободы (МЛС) и бывшие в контакте с туберкулезными больными (Наркевич М. И. с соавт., 1998; Лившиц М. Л. с соавт., 2000; Волкова К. И. с соавт., 2001; Щелканова А. И., 2003).
У ВИЧ - инфицированных повышен риск заражения первичным тубер-кулезом и реактивации ранее существовавшей у них латентной туберкулезной инфекции (Stiblo К., 1990; Bonifachich Е., 1997; Cavalcante S. etal., 1997; De Cock Kevin M. et al., 1998; Perlman D. C., 1999). Низкая продолжительность жизни ВИЧ - инфицированных пациентов, страдающих туберкулезом, обу-словлена поздней диагностикой патологического процесса. Затруднения, воз-никающие при выявлении туберкулеза, обусловлены большим сходством кли-нических проявлений СПИД и туберкулеза. Вопросы химиопрофилактики ту-беркулеза у ВИЧ-инфицированных, включающие прежде всего показания к ней, оценку ее эффективности, остаются не решенными (Нанн П., 2005).
Все перечисленное заставило искать пути повышения эффективности ранней диагностики и профилактики туберкулеза у данной категории больных. Цель работы. Повышение эффективности ранней диагностики и химиопро-филактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Задачи исследования.
1. Оценить диагностическую значимость различных доз туберкулина (2 ТЕ и 5 ТЕ) у ВИЧ-инфицированных пациентов в выявлении латентной туберку-лезной инфекции.
2. Определить показатели иммунного статуса у ВИЧ-инфицированных паци-ентов с положительной и отрицательной реакцией Манту.
3. Изучить динамику кожной чувствительности к туберкулину у ВИЧ- инфицированных пациентов на фоне профилактического применения раз-личных групп противотуберкулезных препаратов.
4. Выявить влияние химиопрофилактики на основные показатели иммунитета у ВИЧ-инфицированных пациентов.
5. Определить уровень чувствительности к туберкулину у больных с сочета-нием активного туберкулеза и ВИЧ-инфекции в зависимости от формы, распространенности туберкулезного процесса и уровня иммунитета.
6. Разработать рекомендации по химиопрофилактике туберкулеза у ВИЧ- инфицированных.
Научная новизна.
Впервые в Санкт-Петербурге проведен сравнительный анализ эффективности кожной туберкулиновой чувствительности с дозами туберкулина 2TE-PPD-L и 5TE-PPD-L у ВИЧ-инфицированных пациентов и определена их диагностиче-ская ценность.
У инфицированных ВИЧ изучена корреляционная зависимость уровня кожной чувствительности к туберкулину от состояния клеточного иммунитета.
У больных ВИЧ-инфекцией с активным туберкулезом исследован уровень кожной туберкулиновой чувствительности и определена его взаимосвязь с показателями иммунного статуса.
Проведено исследование и определена значимость различных схем про-филактической химиотерапии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, а также установлено их влияние на клинические проявления болезни, уровень чувст-вительности к туберкулину и показатели иммунного статуса.
Практическая значимость.
Установлено, что применение туберкулина в дозе 5 ТЕ PPD-L позволяет повы-сить уровень выявления положительно реагирующих на туберкулин пациен-тов. При этом у ВИЧ-инфицированных пациентов с положительной реакцией Манту лабораторные признаки иммунодефицита достоверно менее выражены, чем у пациентов с отрицательной кожной чувствительностью к туберкулину. Определено, что применение сочетания двух противотуберкулезных препара-тов в качестве профилактики туберкулеза оказывает достоверное положитель-ное влияние на динамику клинических проявлений и уровень туберкулиновой
чувствительности. При этом химиопрофилактические средства не изменяют иммунный статус больных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У 41,0% ВИЧ-инфицированных пациентов в Санкт-Петербурге сохранена кожная чувствительность к туберкулину.
2. Увеличение дозы туберкулина с 2 ТЕ до 5 ТЕ у пациентов с ВИЧ повышает эффективность выявления инфицированных МВТ на 17,0%.
3. Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных целесообразна в течение трех месяцев двумя противотуберкулезными препаратами, что не приводит к изменению иммунного статуса у данной категории больных.
4. У больных с активным туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией степень кожной чувствительности к туберкулину коррелирует с показателями им-мунного статуса.
Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику городского центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями г. Санкт-Петербурга и городской туберкулезной больницы № 2, в учебный процесс кафедры фтизио- пульмонологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.
Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 12 работ. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конферен-ции «Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004 г.), на научно-практической конференции «Человек и его здоровье - 2005» (Санкт- Петербург, 2005 г.), на Первой международной конференции «Донозология - 2005» (Санкт-Петербург, 2005 г.), на заседании научно-практического общест-ва фтизиатров (Санкт-Петербург, 2005 г.), на рабочей встрече команд по коор-динации помощи при сочетанной ВИЧ/Туберкулез инфекции по Проекту «Ле-чение, уход и поддержка пациентов с ВИЧ/СПИД» USAID (Москва, 2006 г.), а также на заседании научно-практического общества эпидемиологов (Санкт- Петербург, 2006 г.).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (61 отечественных и 101 иностранных источников), документирована 31 таблицей и 16 рисунками. |
