14.00.26 - фтизиатрия
Актуальность проблемы. Значительное ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу в мире многие авторы связывают со стремительным нарастанием масштабов пандемии ВИЧ-инфекции [137, 148, 157, 187, 195, 197]. Проблема ВИЧ-инфекции, ввиду отсутствия надежных средств профилактики и лечения, является весьма актуальной в наше время, так как высокая инфицированность МВТ и быстрое распространение в тех же возрастных группах населения ВИЧ, делают прогноз сочетанной патологии неблагоприятным и ставят перед программами борьбы с туберкулезом в мире сложные задачи, требующие незамедлительного решения [105, 137, 157, 195] .
В странах с высокой инфицированностью населения ВИЧ у 30-50% больных ВИЧ-инфекцией развивается туберкулез, причем резко растет смертность заболевших, достигая 43-89% [100, 137, 157, 194, 197]. Суммарные сведения, основанные на статистических данных ВОЗ, позволяют полагать, что заболеваемость туберкулезом в 2000 г. равнялась в среднем 144 на 100 000 населения. В странах Африки она варьирует от 130 до 392 на 100 000 населения. Ежегодно показатель заболеваемости туберкулезом в мире возрастает на 9%. Число инфицированных ВИЧ среди взрослых больных с впервые выявленным туберкулезом колебалось от 7 до 12%. В 2000 г. в мире от туберкулеза умерли, по разным сведениям, от 1,7 до 2,3 млн человек, в том числе у 18% из них смерть наступила в связи с развитием СПИДа [137].
Большинство авторов пишут о сложностях диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и высказывают противоречивые мнения об особенностях его проявлений [10, 50, 102, 144, 157, 167, 172, 173, 187]. Многие авторы указывают на абациллярность мокроты [126, 132, 181] и снижение чувствительности к туберкулину у больных сочетанной патологией на поздних стадиях ВИЧ-инфекции [9, 105, 126, 132, 181, 184].
Большинством авторов отмечается, что туберкулез на фоне ВИЧ- инфекции гораздо сложнее поддается лечению [8, 17, 103, 108, 121, 131]. Во многих случаях положительный результат зависел от своевременного
выявления туберкулеза и назначения адекватного лечения [103]. У больных с сочетанной патологией чаще, чем у остальных, наблюдаются побочные реакции на лекарственные препараты [157].
Все исследователи предлагают для предупреждения развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводить химиопрофилактику [5, 39, 93, 105, 135, 142, 153, 197], однако мнения о схемах ее применения также заметно различаются [50, 46, 80, 105, 179, 203].
Для России ВИЧ-инфекция приобрела значение с 1996 года с началом эпидемии ВИЧ-инфекции среди потребителей внутривенных наркотиков. До 1996 г. в РФ заражение ВИЧ при внутривенном введении наркотиков не регистрировали. ВИЧ-инфекция в стране распространялась преимущественно половым путем [75, 103-104]. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом в России на 01.01.04 г. зарегистрировано 263613 ВИЧ-инфицированных, из них 817 больных СПИДом. Суммарный показатель распространенности ВИЧ-инфекции в 2003 году составил 184 случая на 100 000 жителей России. За годы регистрации ВИЧ- инфекции у 7876 ВИЧ-инфицированных одновременно зарегистрирован туберкулез. Работа с больными туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией показала необходимость нетрадиционного подхода .
Решением Калининградской областной санитарно-эпидемиологической комиссии в 1996 г. признано эпидемическое распространение туберкулезной инфекции в области. В том же году активность эпидемического процесса ВИЧ- инфекции, до этого времени определявшаяся спорадической заболеваемостью, увеличилась в 243 раза по сравнению с 1995. г. Калининградская область явилась первой территорией России, где в августе 1996 г. была зарегистрирована локальная эпидемия ВИЧ-инфекции в группах лиц, употреблявших наркотические вещества внутривенно. Во второй год развития эпидемии число вновь зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции, в сравнении с предыдущим годом, удвоилось и составило 1109 случаев. В Калининградской области по состоянию на 01.01.2004 года зарегистрировано
4292 ВИЧ-инфицированных, 96% из них принадлежат возрастной группе от 16 до 35 лет.
В настоящее время заражение при внутривенном введении наркотиков в структуре путей передачи ВИЧ-инфекции в Калининградской области остается ведущим, однако ежегодно увеличивается доля лиц, заразившихся половым путем (в 1996 г. - 2,3%, в 2003 г. - 69,8%) [68]. При этом эпидемиологические наблюдения показывают, что случаи, относящиеся к гетеросексуальной передачи вируса прямо или косвенно связаны с ВИЧ-инфицированными наркопотребителями [95].
ВИЧ-инфекция явилась серьезным фактором риска развития туберкулеза у лиц, инфицированных МБТ [146, 157, 195]. Для решения проблем, связанных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, требуется разработка эффективных методов раннего выявления, диагностики и лечения туберкулеза у данной категории больных.
Цель работы
Изучить клинико-рентгенологические проявления и особенности туберкулеза органов дыхания в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Калининградской области.
Задачи исследования
1. Определить динамику развития туберкулеза, эпидемиологические и социально-демографические особенности контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Калининградской области за период с 1997 по 2003 гг.
2. Изучить клинические и рентгенологические проявления
туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.
3. Оценить эффективность проводимого лечения и исходы туберкулезного процесса, сочетанного с ВИЧ-инфекцией в условиях эпидемического распространения ВИЧ среди потребителей внутривенных наркотиков.
Научная новизна
Доказано эпидемическое значение ВИЧ-инфекции для ситуации по туберкулезу в Калининградской области - первом субъекте России, где началась эпидемия ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотических препаратов. Определены особенности диагностики и клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ- инфекцией в зависимости от ее стадии в современных эпидемиологических условиях. Доказано, что у больных с сочетанной патологией экссудативный плеврит как осложнение специфического процесса встречается достоверно чаще, чем при туберкулезе без ВИЧ-инфекции. Показано, что на поздних стадиях ВИЧ-инфекции рентгенологические изменения первоначально определяются во внутригрудных лимфатических узлах и легочном рисунке прикорневой области. При изучении отдаленных результатов противотуберкулезного лечения у больных ВИЧ-инфекцией установлено, что частота рецидива специфического процесса составила 25% в ближайшие 3 года после завершения терапии.
Практическая значимость
Представлены рекомендации по рентгенодиагностике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от ее стадии.
Разработаны принципы планирования и организации работы по своевременному выявлению и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в условиях быстрого распространения ВИЧ среди потребителей внутривенных наркотических препаратов.
Положения, выносимые на защиту
1. Ежегодно увеличивается удельный вес больных ВИЧ-инфекцией среди лиц с впервые зарегистрированным туберкулезом. Заболеваемость и смертность больных ВИЧ-инфекцией туберкулезом значительно превышает аналогичные эпидемиологические показатели среди всего населения.
2. Контингент больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Калининградской области отличается от описанного в 90-х годах XX века. У
граждан, заразившихся ВИЧ половым путем и не относящихся к группе высокого риска заболевания туберкулезом по наркозависимости, характерно развитие туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в результате тяжелого иммунодефицита. У ВИЧ-инфицированных пациентов с наркотической зависимостью туберкулез чаще регистрируется на фоне нормального иммунного статуса и в ряде случаев он предшествует ВИЧ-инфекции.
3. Методы выявления и диагностики туберкулеза зависят от стадии ВИЧ- инфекции. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции имеет место атипизм проявлений туберкулеза, поэтому каждый третий случай туберкулеза в этот период выявляется при проведении секционного исследования.
Реализация работы
Результаты исследования внедрены в практическую работу областных лечебно-профилактических учреждений г. Калининграда (противотуберкулезный диспансер, наркологическая больница, центр по профилактике и борьбе со СПИД); туберкулезную клиническую больницу №7 г. Москвы. Материалы работы включены в методическое пособие для врачей «Рекомендации по снижению заболеваемости туберкулезом среди населения с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции» (Москва, 2004).
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены: на 5-м Международном Северно- Балтийском конгрессе по инфекционным заболеваниям (Санкт-Петербург, 22-25 мая 2002 г.); семинаре «Борьба с туберкулезом в районах распространения ВИЧ- инфекции» (Калининград, 15-17 апреля 2003 г.); на заседаниях областных научных обществ рентгенологов и фтизиатров г. Калининграда (2002-2005 гг.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано восемь печатных работ.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (121 отечественных и 93 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 24 таблицами, девятью рисунками, двумя клиническими наблюдениями. |
