14.00.10 - инфекционные болезни 14.00.26 - фтизиатрия
Актуальность темы. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к наиболее опасным инфекционным заболеваниям относятся ВИЧ, туберкулез, гепатит, малярия. На сегодняшний день прогноз развития эпидемии ВИЧ-инфекции крайне неблагоприятен (Покровский В.И., Ладная Н.Н., Дубицкая Е.В., Буравцова Е.В., 2002; Онищенко Г.Г.,
2003) . По данным UNAIDS вирусом иммунодефицита человека в мире инфицировано свыше 40 млн. человек. На Е01.2005 г. в 87 административных территориях РФ зарегистрировано 309410 случаев ВИЧ- инфекции. В Республике Татарстан динамика заболеваемости ВИЧ- инфекцией отражает эпидемический процесс в целом по России. Несмотря на то, что с 2002 года зарегистрировано снижение темпов роста заболеваемости, общее количество больных в республике ежегодно возрастает и на 1.01.2005 г. выявлено 7119 случаев ВИЧ-инфекции.
Принимая во внимание постоянно возрастающую заболеваемость наркоманией, и нежелание наркопотребителей обращаться за медицинской помощью, можно полагать, что истинное число ВИЧ-инфицированных во много раз больше регистрируемого (Рахманова А.Г.,2000; Сизова Н.В., 2003).
В России туберкулез является одним из наиболее распространенных вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции (Кравченко А.В., Юрин О.Г., Алексеева Л.П. и др., 1996; Рахманова А.Г., 1997). В последние годы и в Республике Татарстан отмечается увеличение числа больных ВИЧ- инфекцией в сочетании с туберкулезом. Если в республике в 2001 г. больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом зарегистрировано 55 человек, в 2002 г. - 169, в 2003 г. - 225, в 2004 г. - 305 больных, то на 1.05. 2005 года
401, т.е. возросло более чем в 7 раз.
Среди больных, умерших от СПИДа в России, у 1/3 имеет место туберкулез, а из числа пациентов, у которых он подтвержден при
патологоанатомическом исследовании, последний является ведущей причиной смерти в 86,7% случаев (Фролова О.П., 1998).
В связи с вышеизложенным, является актуальным изучение клинико- иммунологических особенностей ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом.
Анализ основного контингента больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом в России показал, что неэффективность лечению туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции связана, в первую очередь, со сложностью его распознавания в этот период и, следовательно, несвоевременным началом лечения (Вовк, А.Д., Антонян С.Н., Федоченко С.В. и др., 2003, Кузьмин О.А., Сергеева Е.Г., 2003). Отсутствие надежных и доступных средств профилактики и лечения ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом позволяет отнести эту проблему к одной из самых актуальных на современном этапе (Исмаилов Ш.Ш., Аленова А.Х., Чакликова Т.Е. и др., 2001; Dolin P.J., Raviglione М.С., Kochi A. et al., 1994).
Высокая инфицированность населения микобактериями туберкулеза и быстрое распространение в той же среде вируса иммунодефицита- человека делают прогноз этой сочетанной патологии крайне неблагоприятным (Покровский В.В., Фролова О.П., Кравченко А.В. и др., 2002, Styblo К., 1990).
В последние годы появились работы, по изучению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией (Кравченко А.В., Юрин О.Г., 1996.; Щелканова А.И., Кравченко А.В., Чуканов В.И., 2002; Фролова О.П., 1998, и др.). Однако остаются не изученными клинико-иммунологические особенности ВИЧ- инфекции, сочетанной с туберкулезом в зависимости от стадии ВИЧ- инфекции и времени выявления активного туберкулеза.
Перед практическим здравоохранением остро встают вопросы оказания медицинской помощи данной группе больных. Раннее выявление, диспансеризация больных ВИЧ-инфекцией и своевременное назначение терапии позволят продлить их жизнь, трудоспособность и социальную активность. Огромную роль в лечении больных ВИЧ-инфекцией играет
антиретровирусная терапия. Благодаря использованию антиретровирусной терапии увеличилась продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией и улучшилось ее качество (Рахманова А.Г., Виноградова Е.Н., Воронин Е.Е., Яковлев А.А., 2004).
Вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования: изучение клинико-иммунологических
особенностей ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом на разных стадиях заболевания и оценка эффективности антиретровирусной терапии на фоне противотуберкулезного лечения.
Задачи исследования: <
1. Оценить клинические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и времени выявления активного туберкулеза.
2. Установить иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и времени выявления активного туберкулеза.
3. Изучить туберкулиновую чувствительность у больных ВИЧ- инфекцией, сочетанной с туберкулезом, в зависимости от выраженности иммунодефицита.
4. Выявить эффективность антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом на фоне противотуберкулезной терапии.
Научная новизна исследования. Впервые проведено многофакторное клинико-иммунологическое исследование динамики инфекционного процесса при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом. Определены факторы прогрессирования ВИЧ-инфекции на фоне активного туберкулеза.
Впервые изучена туберкулиновая чувствительность у больных ВИЧ- инфекцией, сочетанной с туберкулезом, в зависимости от уровня иммунодефицита.
Впервые проведена оценка эффективности антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом на фоне противотуберкулезной терапии.
Практическая значимость работы. Дифференцированный подход, учитывающий время выявления активного туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией, сочетанной с туберкулезом позволит определить долгосрочный прогноз ВИЧ-инфекции и тактику ведения данных больных.
Регулярное клинико-лабораторное обследование больных ВИЧ- инфекцией позволит своевременно назначить антиретровирусную терапию для предупреждения развития вторичных заболеваний, в том числе и туберкулеза.
Мониторирование туберкулиновой чувствительности с момента выявления ВИЧ-инфекции позволит определить прогрессирование ВИЧ- инфекции и своевременно диагностировать туберкулез у данных больных.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД, Республиканского клинического противотуберкулезного диспансера М3 Республики Татарстан, а также используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней и кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на: Всероссийской конференции «Проблемы медицинской энзимологии» (Москва, 2002), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры детских инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2002), VI Российском съезде врачей-инфекционистов (С-Петербург, 2003), юбилейной конференции Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов (Москва, 2003), V Российской научно
практической конференции «Гепатит В,С, и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2003), Фальковском симпозиуме «Liver diseases: advances in treatment and prevention» (Freiburg, Germany, 2003), обучающем туре для координаторов по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ- инфекцией, субъектов РФ, с международным участием «Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в России» (Казань
2004) , IX Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2004), X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2004), конференции, с международным участием «Проблема туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в России» (Москва,
2005) , научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва 2005), научно- практической конференции молодых ученых (Казань 2005). Материалы диссертации были доложены и обсуждены на межкафедральной конференции сотрудников кафедр инфекционных болезней, фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедр инфекционных болезней, детских инфекций, фтизиопульмонологии Казанского государственного медицинского университета.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, а также списка литературы, включающего 193 литературных источника. Работа дополнена 30 таблицами и 11 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Клиническая картина ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом зависит от времени выявления активного туберкулеза и стадии ВИЧ- инфекции. Наиболее выражена клиническая симптоматика при выявлении туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции в стадии вторичных заболеваний.
2. У больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом уровень С04-лимфоцитов зависит от стадии ВИЧ-инфекции и времени выявления активного туберкулеза. При выявлении ВИЧ-инфекции на фоне активного туберкулеза в латентной стадии уровень СО4-лимфоцитов ниже в 1,5-2 раза, чем в группе пациентов при одновременном выявлении и при присоединении туберкулеза к ВИЧ-инфекции.
3. Чувствительность к туберкулину у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом зависит от стадии ВИЧ-инфекции и уровня CD4- лимфоцитов.
4. Проводимая антиретровирусная терапия оказывает положительный эффект на течение ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом, уменьшая основные клинические проявления болезни, повышая уровень СП4-лимфо- цитов и снижая вирусную нагрузку ВИЧ в крови. Противотуберкулезная терапия не уменьшает эффективность антиретровирусной терапии при назначении ее больным ВИЧ-инфекцией, сочетанной с активной формой туберкулеза. |
